Załącznik

WZÓR ...................................... .............................., dnia ............... r. ZLECENIE na ekspozycję związaną z narażeniem w wyniku obrazowania pozamedycznego, o których mowa w art. 33zg ust. 2 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1792, z późn. zm.) 1. Imię i nazwisko: ............................................................................................................................ 2. Numer PESEL ...................................................................., w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość .................................................................................................................. 3. Adres zamieszkania oraz adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: ............................................................................................................... ................................................................................................................ (województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu) Uzasadnienie .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ............................................................................ (imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia)