Załącznik

 WZÓR Certyfikatu Typu REPUBLIC of POLAND RZECZPOSPOLITA POLSKA P r e z e s U r z ę d u L o t n i c t w a C yw i l n e g o P r e s i d e n t o f t h e Ci v i l A v i a t i o n A u t h o r i t y C E R T Y F I K A T T Y P U TYPE CERTI FICATE NUMER Reference ....................... Na podstawie art. 53b ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U ....), wydaje się niniejszy certyfikat typu dla: (imię, nazwisko lub nazwa, adres) In accordance with art. 53b of the Aviation Act dated July 3, 2002 (JL. No ....), the President of the Civil Aviation Authority has issued this type certificate to: (name and surname, or company name, address) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ and confirms, that the type design of the following product: i stwierdza, że projekt typu następującego wyrobu: .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ wraz z warunkami jego użytkowania i ograniczeniami zawartymi w arkuszu danych technicznych do certyfikatu typu, spełnia wymagania zdatności do lotu, o których mowa w przepisach stanowiących podstawę certyfikacji: with the operating limitations and conditions therefore, contained in the Type Certificate Data Sheet, meets the airworthiness requirements as specified in the regulations constituting the certification basis: .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ Data zgłoszenia: .......................................... Date of Application: Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Data wydania: ............................................. President Date of Issue: of the Civil Aviation Authority .................................................................. Termin ważności: ......................................................... Expiration Date:  WZÓR Uzupełniającego Certyfikatu Typu RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC of POLAND Prezes Urzędu Lotnictwa C ywilnego P r e s i d e n t o f t h e C i v i l A v i a t i o n A u t h o r i t y UZUPEŁNIAJĄCY CERTYFIKAT TYPU S U P P L E M E N T A L T Y P E C E R T I F I C A T E NUMER Reference Na podstawie art. 53b ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U. ....), wydaje się niniejszy uzupełniający certyfikat typu dla: (imię, nazwisko lub nazwa, adres) ....................... In accordance with art. 53b of the Aviation Act dated July 3, 2002 (JL No ....), the President of the Civil Aviation Authority has issued this Supplemental Type Certificate to: (name and surname or company name, address) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... i stwierdza, że poniżej określona zmiana w projekcie typu następującego wyrobu: 1) wyrób podstawowy: - numer certyfikatu typu: ................................................. - typ / wersja / wariant: .................................................... 2) tytuł zmiany: and states, that the described modification to type design for product: 1) Basic Product: - type certificate number: .................................... - type / version / model: ...................................... 2) designation of the modification: .......................................................................................................................................................................................... 3) dokument definiujący zmianę: 3) document identifying the modification: .......................................................................................................................................................................................... spełnia wymagania zdatności do lotu wraz z warunkami jego użytkowania zawartymi w arkuszu danych technicznych do uzupełniającego certyfikatu typu, o których mowa w przepisach stanowiących podstawę certyfikacji: with the operating limitations and conditions therefore, as specified in the Type Certificate Data Sheet to the Supplemental Type Certificate, meets the airworthiness requirements of the certification basis: ............................................................................................................................................................ Data zgłoszenia: ............................................. Date of Application Data wydania: ..................................................................... Date of Issue Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego President of the Civil Aviation Authority .................................................................. Termin ważności:......................................................... Expiration Date  WZÓR Wniosku o wydanie orzeczenia zdatności Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego WNIOSEK Nr sprawy: o wydanie orzeczenia zdatności (Wniosek o wydanie orzeczenia zdatności powinien być złożony wraz z załącznikami do Urzędu Lotnictwa Cywilnego) 1. Imię i nazwisko/nazwa składającego wniosek: 2. Dane kontaktowe składającego wniosek: 3. Typ zatwierdzenia: 5. Dane wyrobu: a. Typ - Nazwa c. Proponowana podstawa certyfikacji 6. Charakterystyka ogólna wyrobu: 4. Numer zatwierdzenia: b. Oznaczenie  7. Proponowana dokumentacja dowodowa: 8. Informacje dodatkowe: Ja niżej podpisany oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ............................. dnia ....................... Podpis ......................................... Uwagi przyjmującego wniosek:  WZÓR Orzeczenia zdatności REPUBLIC of POLAND RZECZPOSPOLITA POLSKA P r e z e s U r z ę d u L o t n i c t w a C yw i l n e g o P re sid e n t o f t h e Civil A via t io n A uth o rit y O R Z E C Z E N I E Z D A T N O Ś C I CERTIFICATE OF APPROVAL NUMER Reference ....................... 1. Na podstawie art. 48 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U ....), wydaje się niniejsze orzeczenie zdatności dla: (imię, nazwisko lub nazwa, adres) 1. In accordance with art. 48 of the Aviation Act dated July 3, 2002 (JL No ....), the President of the Civil Aviation Authority has issued this Certificate to: (name and surname, or company name, address) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2. Typ – Nazwa: 2. Type – Name: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 3. Oznaczenie: 3. Designation: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 4. Charakterystyka ogólna: 4. General Characteristics: .................................................................................. ........................................................................................ .................................................................................. ........................................................................................ .................................................................................. ........................................................................................ 5. Wykonawca prób: 5. Examination performed by: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 6. Podstawa certyfikacji: 6. Certification Basis: .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................  7. Dokumenty dowodowe: 7. Documents used for substantiation of compliance: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 8. Ocena końcowa: .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. 9. Orzeczenie niniejsze stwierdza spełnienie wymagań zdatności. Prowadzący zagadnienie Project Manager ............................................. Warszawa, dnia: ...................................... 8. Final findings: .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... .................................................................................. ..... 9. This Approval Certificate confirms compliance with the airworthiness requirements. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego President of the Civil Aviation Authority ......................................................... Warsaw, date: ..................................................  WZÓR Wniosku o wydanie świadectwa zdatności do lotu Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Nr akt: WNIOSEK o wydanie świadectwa zdatności do lotu zgodnego z Załącznikiem 8 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym ICAO Wnoszę o wydanie świadectwa zdatności do lotu: 1. Imię i nazwisko (nazwa) właściciela statku powietrznego 2. Adres i siedziba właściciela 3. Imię i nazwisko (nazwa) użytkownika 4. Adres i siedziba użytkownika 5. Nr umowy   WZÓR Świadectwa zdatności do lotu Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego ŚWIADECTWO ZDATNOŚCI DO LOTU  WZÓR Wniosku o wydanie eksportowego świadectwa zdatności do lotu statku powietrznego Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego WNIOSEK o wydanie eksportowanego świadectwa zdatności do lotu   WZÓR Eksportowego świadectwa zdatności do lotu REPUBLIC of POLAND RZECZPOSPOLITA POLSKA PREZES URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO President of the Civil Aviation Authority EKSPORTOWE ŚWIADECTWO ZDATNOŚCI DO LOTU Export Certificate of Airworthiness Nr Na podstawie art. 49 ust. 6 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U. .....) stwierdza, że statek powietrzny wymieniony poniżej, który jest opisany w Arkuszu Danych do Certyfikatu Typu / Certyfikatu Uznania Zdatności* Numer: został poddany badaniu zgodnie z wymaganiami w zakresie zatwierdzania obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej oraz wymaganiami specjalnymi państwa importującego i – z wyjątkiem podanych niżej odstępstw – został uznany za zdatny do użytkowania w locie w dniu badania. Niniejsze świadectwo nie uprawnia do użytkowania statku powietrznego, ani też nie stanowi potwierdzenia spełnienia warunków żadnych umów ani kontraktów pomiędzy sprzedającym i kupującym. Typ statku powietrznego/ Wytwórca/ Numer seryjny/ Rok budowy/ Typ silnika/ Typ śmigła/ Stan statku powietrznego / Nowy / Po naprawie głównej / Użytkowany / Odstępstwa / Niniejsze świadectwo zostało wydane w celu wywozu statku powietrznego z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do: Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego President of the Civil Aviation Authority Miejsce i data wydania  WZÓR Wniosku o wydanie zezwolenia na loty w szczególnych okolicznościach y y g y Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego WNIOSEK Nr sprawy: o wydanie zezwolenia na loty w szczególnych okolicznościach   WZÓR Zezwolenia na loty w szczególnych okolicznościach RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC of POLAND Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego President of the Civil Aviation Authority ZEZWOLENIE NA LOT W SZCZEGÓLNYCH OKOLICZNOŚCIACH Special Permit to Fly NUMER SZL – Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego President of the Civil Aviation Authority