Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 29 maja 2020 r. w sprawie za- kwaterowania w internatach i kwaterach internatowych oraz odpłatności za to zakwaterowanie (Dz. U. poz. 1104), które utraciło moc z dniem 30 marca 2024 r. zgodnie z art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o zmianie ustawy o Agencji Mienia Wojsko- wego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1872).  Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan .................................................................... ................................................................ ADRES ZAMIESZKANIA - Adres korespondencyjny: ...................................................................................................................................................... Numer telefonu: .................................................................................................................................................................... Adres e-mail: ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny: ..........................................................................................................................................................   NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ w ..........................................................................................................................................................................................   I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ W MIEJSCOWOŚCI ............................................................................... ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE: Jestem żołnierzem zawodowym wyznaczonym rozkazem personalnym nr ........................... z dnia ............................................. wydanym przez .............................................................................................................................................................................. do pełnienia służby w JW (innym organie) .................................................................................................................................... w miejscowości ............................................................................... od dnia ................................................................................. II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE DO USTALENIA PRAWA ŻOŁNIERZA DO ZAKWATEROWANIA OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK: a) otrzymałam(-łem)/otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.: ❑tak, w miejscowości ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie b) otrzymałam(-łem)/otrzymałodprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniuobowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.: ❑tak, w miejscowości ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘ ❑ nie c) nabyłam(-łem)/otrzymałlokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą: Wojskowa Agencja Mieszkaniowa) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia: ❑tak, w miejscowości ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie d) otrzymałam(-łem)/otrzymałpomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36): ❑tak, w miejscowości ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie e) nabyłam(-łem)/nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą: Wojskowa Agencja Mieszkaniowa): ❑tak, w miejscowości ͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie f) posiadam/posiada lokal mieszkalny wybudowany lub nabyty z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa w lit. a–e, oraz zamieszkuję w lokalu mieszkalnym w miejscowości, w której zajmuję stanowisko służbowe, pozostaję w dyspozycji, albo w miejscowości pobliskiej: ❑tak, w miejscowości͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie PONADTO OŚWIADCZAM, ŻE: g) mój małżonek jest żołnierzem zawodowym: ❑tak❑nie   JEŚLI TAK, PROSZĘ PODAĆ NASTĘPUJĄCE DANE: Pani/Pan ...................................................................................................................................................................................... III. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO ZŁOŻONE W CELU WERYFIKACJI UPRAWNIENIA DO PRZYDZIAŁU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ OŚWIADCZAM, ŻE DOTYCHCZAS MOJE UPRAWNIENIE DO ZAKWATEROWANIA BYŁO/JEST REALIZOWANE W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB: ❑ przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego w miejscowości .............................................................................. przy ul. .................................................................................................. m. .............. ❑ przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej w miejscowości .................................................................... przy ul. .................................................................................................. m. ............... ❑ wypłata świadczenia mieszkaniowego w garnizonie ................................................ IV. NA POTWIERDZENIE INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU ZAŁĄCZAM zaświadczenie dowódcy Jednostki Wojskowej (innego organu) ......................................................................................................... ..................................................................................... OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. .....................................................................................   Załącznik do wniosku o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej ZAŚWIADCZENIE Stwierdzam, że: Pani/Pan .................................................................................................................................................................... jest żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową ............................................................................................. □ na stanowisku służbowym □ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia, w których pobiera naukę □ w dyspozycji 1) zgodnie z rozkazem nr □□□□ z dnia □□͘□□͘□□□□wydanym przez ...................................................................................................................................................................................... pełni służbę: □ bezterminowo lub od □□͘□□͘□□□□ do □□͘□□͘□□□□ w Jednostce Wojskowej nr □□□□ ............................................................................................................... na stanowisku służbowym ........................................................................................................................................ zaszeregowanym do stopnia etatowego ................................................................................................................... 2) lub inna sytuacja: zgodnie z rozkazem nr □□□□ z dnia □□͘□□͘□□□□ wydanym przez ...................................................................................................................................................................................... pełni służbę: □ bezterminowo lub od □□͘□□͘□□□□ do □□͘□□͘□□□□ Opis: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................  Załącznik nr 2 WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w .................................................... Skierowanie nr .................. z dnia ...................... do zamieszkiwania żołnierza zawodowego w internacie albo kwaterze internatowej Na podstawie art. ........... ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, od dnia .................................................................................................. kieruję Panią/Pana ............................................................................................................................ pełniącą/pełniącego służbę w ........................................................................................................... do internatu / kwatery internatowej w ................................ przy ul. ................................................. nr ................. do pokoju / lokalu mieszkalnego ................ osobowego nr ........................................ o powierzchni użytkowej ............... m i powierzchni użytkowej podstawowej ............. m. Na wniosek Pani/Pana przydzielono powierzchnię użytkową podstawową większą niż powierzchnia maksymalna o .............. m, za którą na podstawie art. 53 ust. 2 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu jest Pani/Pan obowiązana(-ny) ponosić opłaty w pełnej wysokości. Zgodnie z art. 53a ust. 2 ustawy o zakwaterowaniu istnieje obowiązek uiszczenia opłaty za korzystanie z internatu lub kwatery internatowej w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania miejsca w internacie / kwaterze internatowej. DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO Pouczenie Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy o zakwaterowaniu żołnierz zawodowy jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza.  Załącznik nr 3 WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ PRACOWNIKOWI MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE PRACOWNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan ................................................................................. .............................................................. ADRES ZAMIESZKANIA - Adres korespondencyjny: ...................................................................................................................................................... Numer telefonu: ..................................................................................................................................................................... Adres e-mail: ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny: .......................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU PRACOWNIKA O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ w .............................................................................................................................................................................................. I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE: Jestem pracownikiem i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości ......................................................................................... w ............................................................................................................................................................................................ Na potwierdzenie informacji zawartych powyżej do niniejszego wniosku załączamzaświadczenie pracodawcy.  II. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE: a) posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑tak,w miejscowości͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie  b) małżonek posiada lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑tak, w miejscowości͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie ........................................................................ OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ........................................................................  Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan ..................................................................... ................................................................ - Adres korespondencyjny: ...................................................................................................................................................... Numer telefonu: .....................................................................................................................................................................  Adres e-mail: ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny: .......................................................................................................................................................... DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w .......................................................................................................................................................................................... I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE: ❑ jestem żołnierzem zawodowym i pełnię służbę wojskową w miejscowości ................................................................ w ❑ jestem pracownikiem i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości ................................................................................ w  II. MOJE DZIECKO DANE DZIECKA ................................................................................................................................................................................................. ADRES ZAMIESZKANIA W miejscowości ....................................................................................... – poza miejscowością zamieszkania, która nie jest miejscowością pobliską – pobiera naukę w ............................................................................................................................ III. OŚWIADCZENIE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE: a) posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑tak,w miejscowości͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie  b) małżonek posiada lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑tak, w miejscowości͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘❑ nie IV. Na potwierdzenie informacji zawartych we wniosku załączam następujące dokumenty: a) ❑ zaświadczenie dowódcy/instytucji/pracodawcy, b) ❑ zaświadczenie ze szkoły / z placówki oświatowej. ......................................................................... OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ............................................................................  stanowią dowody  Załącznik nr 5 WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ..................................................... Skierowanie nr ......... z dnia ................... do zamieszkiwania pracownika zatrudnionego w jednostce organizacyjnej podległej Ministrowi Obrony Narodowej lub przez niego nadzorowanej, dziecka żołnierza lub dziecka pracownika w internacie albo kwaterze internatowej Na podstawie art. ............... ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, od dnia ........................................................................................... kieruję Panią/Pana ...................................................................................................................... zatrudnioną(-nego) / pobierającą(-cego) naukę w ....................................................................... do internatu / kwatery internatowej w ..................................... przy ul. ...................................... nr ........... do pokoju / lokalu mieszkalnego ...................................... osobowego nr ............... o powierzchni użytkowej ................. m. Za korzystanie z internatu / kwatery internatowej jest Pani/Pan obowiązana(-ny) uiszczać opłaty w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową zgodnie z art. .......... ustawy o zakwaterowaniu. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania miejsca w internacie / kwaterze internatowej. Jeżeli nie będzie możliwości zapewnienia zakwaterowania żołnierzom zawodowym, o których mowa w art. 51 ust. 1 ustawy o zakwaterowaniu, może zaistnieć konieczność zwolnienia zajmowanego miejsca. DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO  Załącznik nr 6 WZÓR WNIOSEK WETERANA UPRAWNIONEGOO PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE WETERANA UPRAWNIONEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan .................................................................... ................................................................. ADRES ZAMIESZKANIA - Adres korespondencyjny: ...................................................................................................................................................... Numer telefonu: .....................................................................................................................................................................  Adres e-mail: ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny: .......................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU WETERANA UPRAWNIONEGO O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w ............................................................................................................................................................................................ I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ W OKRESIE: od ....................... do ....................... w miejscowości ............................................................................................................   II. INFORMACJE O KORZYSTANIU Z ZAKWATEROWANIA OŚWIADCZAM, ŻE: ❑nie korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej; ❑korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w okresach: od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; łącznie poniżej 3 miesięcy III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: ❑ kopię legitymacji weterana; ❑ kopię legitymacji weterana poszkodowanego. ..................................................................................... IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA Oświadczam, że jestem świadoma(-my) konieczności ponoszenia pełnych kosztów za zajmowaną powierzchnię użytkową w internacie albo kwaterze internatowej, do których dochodzenia właściwy jest dyrektor oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. ..................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. .....................................................................................    Załącznik nr 7 WZÓR WNIOSEK WETERANA UPRAWNIONEGOO PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ WRAZ Z OPIEKUNEM LUB NAJBLIŻSZYM CZŁONKIEM RODZINY UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE WETERANA UPRAWNIONEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ WRAZ Z OPIEKUNEM LUB NAJBLIŻSZYM CZŁONKIEM RODZINY Pani/Pan .................................................................... .................................................................. ADRES ZAMIESZKANIA - Adres korespondencyjny: ...................................................................................................................................................... Numer telefonu: .....................................................................................................................................................................  Adres e-mail: ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny: .......................................................................................................................................................... DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w ............................................................................................................................................................................................ I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ: WRAZ Z: ❑ opiekunem; ❑ najbliższym członkiem rodziny, tj. ......................................................................................................................... W OKRESIE: od .......................... do .......................... w miejscowości ..................................................................................................  DANE OPIEKUNA LUB NAJBLIŻSZEGO CZŁONKA RODZINY Pani/Pan ............................................................................................................................................................................. ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA LUB NAJBLIŻSZEGO CZŁONKA RODZINY - Adres korespondencyjny: ..................................................................................................................................................... Numer telefonu: ....................................................................................................................................................................  Adres e-mail: ....................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny: ............................................................................................................................................................ II. INFORMACJE O KORZYSTANIU Z ZAKWATEROWANIA OŚWIADCZAM, ŻE: ❑nie korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej; ❑korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w okresach: od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; łącznie poniżej 3 miesięcy III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: ❑ kopię legitymacji weterana; ❑ kopię legitymacji weterana poszkodowanego.  Ponadto informuję, że konieczność zakwaterowania z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny wynika z: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ........................................................................ IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA Oświadczam, że jestem świadoma(-my) konieczności ponoszenia pełnych kosztów za zajmowaną powierzchnię użytkową w internacie albo kwaterze internatowej, do których dochodzenia właściwy jest dyrektor oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. ............................................................................................... ............................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ............................................................................................... ............................................................................................... 9. stanowią dowody  Załącznik nr 8 WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w .................................................... OŚWIADCZENIE WETERANA UPRAWNIONEGO o okresach korzystania z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej Oświadczam, że korzystałam(-łem) w okresie 12 miesięcy bieżącego roku kalendarzowego z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w okresach: od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; łącznie ........... miesięcy. Konieczność przedłużenia zakwaterowania w okresie: od ........................................... do ...................................... potwierdzam: .............................................................................................................................  Załącznik nr 9 WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ...................................................... Skierowanie nr ............. z dnia ................... do zamieszkiwania weterana uprawnionego w internacie albo kwaterze internatowej Na podstawie art. ........ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872) od dnia ........................................................... do dnia .................................................................. kieruję Panią/Pana ...................................................................................................................... do internatu / kwatery internatowej w ..................................... przy ul. ..................................... nr ............ do pokoju / lokalu mieszkalnego ......................... osobowego nr ........ o powierzchni użytkowej ................. m. Na podstawie art. 53c ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej Pani/Pan jest obowiązana(-ny) uiszczać opłaty za korzystanie z internatu lub kwatery internatowej w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania miejsca w internacie / kwaterze internatowej. DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO  Załącznik nr 10 WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ..................................................... Skierowanie nr ........... z dnia ............................ do zamieszkiwania weterana uprawnionego wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny w internacie albo kwaterze internatowej Na podstawie art. ........ ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872) od dnia .................................................................. do dnia .......................................................... kieruję Panią/Pana ...................................................................................................................... wraz z Panią/Panem .................................., tj. opiekunem / najbliższym członkiem rodziny, do internatu / kwatery internatowej w ..................................... przy ul. ................................... nr ........... do pokoju / lokalu mieszkalnego ....................... osobowego nr ........... o powierzchni użytkowej ................. m. Na podstawie art. 53c ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej Pani/Pan i Pani/Pana opiekun lub najbliższy członek rodziny są obowiązani uiszczać opłaty za korzystanie z internatu lub kwatery internatowej w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania miejsca w internacie / kwaterze internatowej. DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO  Załącznik nr 11 WZÓR ...................................................................... PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA ALBO ZDANIA MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Sporządzony w dniu .................................. w sprawie przyjęcia/zdania miejsca w internacie / kwaterze internatowej, znajdującym(-cej) się w budynku położonym w .................................... przy ul. ................................. nr ............. mieszkanie/pokój nr ............, przez Panią/Pana ....................................................................................................................................................... na podstawie skierowania nr ..................... Dyrektora Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ...................................................................... z dnia ............................................ Miejsce w internacie / kwaterze internatowej o powierzchni użytkowej ................... m, w tym powierzchni użytkowej podstawowej ............. m, składa się z .............. pokoju/pokoi, kuchni, przedpokoju, łazienki i WC oraz ma instalację zimnej wody, ciepłej wody, centralnego ogrzewania, kanalizacyjną, elektryczną, gazową. Miejsce w internacie / kwaterze internatowej jest wyposażone w następujące sprzęty i urządzenia: 1) w zakresie instalacji elektrycznej Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń Jednostki miary Liczba w dniu przyjęcia Liczba w dniu zdania 1 Licznik elektryczny: stan licznika Oprawa oświetleniowa: sufitowa ścienna 3 Gniazda wtykowe 4 Wyłączniki Kuchnia elektryczna z piekarnikiem / bez piekarnika 6 Podgrzewacz wody 7 Wentylator łazienkowy 8 Dzwonek elektryczny Inne urządzenia:  2) w zakresie instalacji ogrzewczej Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń 1 Grzejniki c.o.: liczba członów 2 Inne urządzenia: 3) w zakresie instalacji gazowej Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń 1 Gazomierz: stan licznika 2 Kuchnia gazowa 3 Grzejniki wody przepływowej Inne urządzenia: Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu miary przyjęcia zdania Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu miary przyjęcia zdania 4) w zakresie instalacji wodociągowo-kanalizacyjnej Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń 1 Wanna kąpielowa (obudowa) 2 Brodzik (obudowa) 3 Umywalka (postument) 4 Bateria wannowa lub prysznicowa 5 Bateria umywalkowa 6 Komplet klozetowy (muszla, deska sedesowa, zbiornik płuczący) 7 Zlewozmywak 8 Bateria zlewozmywakowa Inne urządzenia: Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu miary przyjęcia zdania  5) w zakresie elementów budowlanych Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń 1 Okna (okucia) 2 Drzwi zewnętrzne (okucia, zamki) 3 Drzwi wewnętrzne (okucia, zamki) 4 Podłoga 5 Tynki 6 Okładziny Inne urządzenia: 6) w zakresie wyposażenia Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń 1 Bielizna pościelowa 2 Biurko 3 Dywan (chodnik, wykładzina) 4 Firanki i zasłony 5 Fotel 1-osobowy rozkładany 6 Fotel klubowy 7 Fotel gabinetowy 8 Kanapa 9 Karnisze 10 Komoda 11 Kosz na śmieci (plastikowy) 12 Krzesło wyściełane 13 Kuchnia gazowa lub elektryczna 14 Lampka nocna 15 Lodówka 16 Lustro łazienkowe (komplet łazienkowy) 17 Okap kuchenny 18 Pościel 19 Pralka 20 Puf 21 Radioodbiornik 22 Regał gabinetowy 23 Sejf Jednostki Stan w dniu Stan w dniu miary przyjęcia zdania Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu miary przyjęcia zdania  24 Stolik pod komputer 25 Stolik pod RTV 26 Stół (ława) 27 Stół kuchenny 28 Stół gabinetowy 29 Stół kwadratowy 30 Szafa na akta 31 Szafa ubraniowa 32 Szafka kuchenna 33 Szafka przyłóżkowa 34 Taboret kuchenny 35 Tapczan 36 Telewizor 37 Wieszak z lustrem 38 Żaluzje albo rolety 39 Żyrandol 40 Inne urządzenia 7) w zakresie oceny stanu technicznego miejsca w internacie / kwatery internatowej i znajdujących się w nim/niej urządzeń technicznych oraz zużycia elementów wyposażenia Elementy wyposażenia Lp. i urządzenia techniczne Kuchnia gazowa Kuchnia elektryczna Rzeczywisty okres Ocena techniczna Procent użytkowania zużycia naprawa wymiana w latach Gazowe grzejniki wody przepływowej: kuchnia łazienka Urządzenie dwufunkcyjne Elektryczne podgrzewacze wody: kuchnia WC Baterie: kuchenna umywalkowa w WC łazienkowa umywalkowa łazienkowa wannowa (prysznicowa) Zawory czerpalne Wanna/brodzik emaliowane  Wanna/brodzik z tworzyw sztucznych Kabina natryskowa Zlewozmywak emaliowany Zlewozmywak stalowy Umywalka: łazienka WC Misa klozetowa: łazienka WC Zbiornik płuczący: łazienka WC Bidet fajansowy Szafka zlewozmywakowa Meble wbudowane Inne: Uwagi: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla zdającego i przyjmującego. Podpisy: Data i czytelny podpis zdającego: ............................................................................................................................. Data i czytelny podpis przyjmującego: .....................................................................................................................  Załącznik nr 12 WZÓR Kalkulacja roczna kosztów utrzymania 1 m powierzchni użytkowej miejsca w internatach albo kwaterach internatowych Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ............................ Lp. Wyszczególnienie I Koszty (w tym): zużycie materiałów i energii a materiały biurowe b środki czystości c koszty wyposażenia d pozostałe materiały e energia cieplna f energia elektryczna g gaz h woda usługi wykonywane przez podmioty zewnętrzne a remontowe b konserwacje i przeglądy najem i dzierżawa składników c majątkowych odbiór nieczystości stałych d i płynnych utrzymanie części wspólnej (sprzątanie, pranie, odśnieżanie, e dezynfekcja, deratyzacja, dezynsekcja) pralnicze (m.in. pranie i wymiana f pościeli, firan i zasłon) g sprzątanie pokoi łączności (pocztowe, h telekomunikacyjne, internetowe, RTV) i kominiarskie j ochroniarskie  Wykonanie Plan za ubiegły rok na bieżący rok % wzrostu (kolumna 4:3) miejsce w internatach / miejsce w internatach / kwaterach internatowych kwaterach internatowych  k transportowe l pozostałe usługi podatki i opłaty wynagrodzenia świadczenia, ubezpieczenia społeczne i inne pozostałe koszty a wpłaty do wspólnot mieszkaniowych b ubezpieczenia majątkowe c inne odpis na fundusz remontowy II Koszty zarządu III Razem roczny koszt utrzymania 1 m powierzchni użytkowej (I + II) IV Liczba m powierzchni użytkowej, o której mowa w § 11 ust. 4 rozporządzenia V Roczny koszt utrzymania 1 m powierzchni użytkowej (III : IV) VI Dzienny koszt utrzymania 1 m powierzchni użytkowej (V : 365) Dzienny koszt utrzymania 1 m powierzchni użytkowej miejsca w internatach / kwaterach internatowych: D = ( ) : 365 gdzie: D = dzienny koszt utrzymania