Załącznik

Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).  WZÓR .............................................................. (pieczęć organu przyjmującego wniosek) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 8 maja 2012 r. (poz. 501) / / rok miesiąc dzień (miejsce i data złożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5 Wniosek wypełnia się w języku polskim WNIOSEK Fotografia (4,5 cm x 3,5 cm) o przywrócenie obywatelstwa polskiego A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA 1. Nazwisko 2. Nazwisko rodowe 3. Imię (imiona) 4. Imię i nazwisko ojca 5. Imię i nazwisko rodowe matki / / 6. Data urodzenia rok miesiąc dzień 8. Miejsce urodzenia (miejscowość, państwo) 9. Obywatelstwo 10. Stan cywilny 11. Nr PESEL (jeżeli został nadany) 7. Płeć m – mężczyzna, k – kobieta  B. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA 1. Państwo (województwo) 2. Miejscowość 3. Ulica 4. Numer domu 5. Numer mieszkania 6. Kod pocztowy 7. Telefon kontaktowy C. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU PRZEZ CUDZOZIEMCAW PRZESZŁOŚCI OBYWATELSTWA POLSKIEGO ORAZ INFORMACJE O OKOLICZNOŚCIACH UTRATY OBYWATELSTWA POLSKIEGO .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................  D. ADRES OSTATNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ PRZED UTRATĄ OBYWATELSTWA POLSKIEGO 1. Województwo 2. Miejscowość 3. Ulica 4. Numer domu 5. Numer mieszkania 6. Kod pocztowy E. ŻYCIORYS .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................  / / rok miesiąc dzień / / rok miesiąc dzień Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) 1. .......................................................................................................................................................................................................................................... 2. ......................................................................................................................................................................................................................................... 3. .......................................................................................................................................................................................................................................... 4. .......................................................................................................................................................................................................................................... 5. .......................................................................................................................................................................................................................................... 6. .......................................................................................................................................................................................................................................... 7. .......................................................................................................................................................................................................................................... 8. .......................................................................................................................................................................................................................................... 9. .......................................................................................................................................................................................................................................... 10. ....................................................................................................................................................................................................................................... (data) .................................................................................................... (podpis wnioskodawcy) F. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU (data) .................................................................................................... (podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek)  G. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku POUCZENIE 1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, wpisywanymi w odpowiednich kratkach. 3) Części A, B, C, D, E wypełnia wnioskodawca. 4) W części A, w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. 5) W części B, w rubryce „Państwo (województwo)” należy podać nazwę państwa, w którym zamieszkuje wnioskodawca, jeżeli zamieszkuje poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, albo województwa, jeżeli zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 6) Część F i G wypełnia organ przyjmujący wniosek. W części G przez numer systemowy należy rozumieć numer systemowy osoby i wniosku w Systemie Pobyt.