§ 1. Zakres rozporządzenia dotyczący wniosku i fotografii
Rozporządzenie określa:
1) wzór formularza wniosku o przywrócenie obywatelstwa polskiego;
2) wymogi dotyczące fotografii dołączanej do wniosku.
Rozporządzenie
w sprawie wzoru formularza wniosku o przywrócenie obywatelstwa polskiego oraz fotografii dołączanej do wniosku
Tekst aktu: wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych, Dziennik Ustaw z 2012 r. poz. 501.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Spis treści (5)
§ 2. Wzór formularza wniosku w załączniku do rozporządzenia
Wzór formularza wniosku o przywrócenie obywatelstwa polskiego jest określony w załączniku do rozporządzenia.
§ 3. Wymogi dotyczące fotografii dołączanej do wniosku
1. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, dołącza się aktualną fotografię osoby, której wniosek dotyczy, nieuszkodzoną, kolorową, o wymiarach 4,5 cm x 3,5 cm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami.
2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją w nakryciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.
§ 4. Wejście w życie rozporządzenia
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 maja 2012 r.
Załącznik
Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491). WZÓR .............................................................. (pieczęć organu przyjmującego wniosek) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 8 maja 2012 r. (poz. 501) / / rok miesiąc dzień (miejsce i data złożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5 Wniosek wypełnia się w języku polskim WNIOSEK Fotografia (4,5 cm x 3,5 cm) o przywrócenie obywatelstwa polskiego A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA 1. Nazwisko 2. Nazwisko rodowe 3. Imię (imiona) 4. Imię i nazwisko ojca 5. Imię i nazwisko rodowe matki / / 6. Data urodzenia rok miesiąc dzień 8. Miejsce urodzenia (miejscowość, państwo) 9. Obywatelstwo 10. Stan cywilny 11. Nr PESEL (jeżeli został nadany) 7. Płeć m – mężczyzna, k – kobieta B. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA 1. Państwo (województwo) 2. Miejscowość 3. Ulica 4. Numer domu 5. Numer mieszkania 6. Kod pocztowy 7. Telefon kontaktowy C. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU PRZEZ CUDZOZIEMCAW PRZESZŁOŚCI OBYWATELSTWA POLSKIEGO ORAZ INFORMACJE O OKOLICZNOŚCIACH UTRATY OBYWATELSTWA POLSKIEGO .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. D. ADRES OSTATNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ PRZED UTRATĄ OBYWATELSTWA POLSKIEGO 1. Województwo 2. Miejscowość 3. Ulica 4. Numer domu 5. Numer mieszkania 6. Kod pocztowy E. ŻYCIORYS .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ / / rok miesiąc dzień / / rok miesiąc dzień Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) 1. .......................................................................................................................................................................................................................................... 2. ......................................................................................................................................................................................................................................... 3. .......................................................................................................................................................................................................................................... 4. .......................................................................................................................................................................................................................................... 5. .......................................................................................................................................................................................................................................... 6. .......................................................................................................................................................................................................................................... 7. .......................................................................................................................................................................................................................................... 8. .......................................................................................................................................................................................................................................... 9. .......................................................................................................................................................................................................................................... 10. ....................................................................................................................................................................................................................................... (data) .................................................................................................... (podpis wnioskodawcy) F. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU (data) .................................................................................................... (podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek) G. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku POUCZENIE 1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, wpisywanymi w odpowiednich kratkach. 3) Części A, B, C, D, E wypełnia wnioskodawca. 4) W części A, w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. 5) W części B, w rubryce „Państwo (województwo)” należy podać nazwę państwa, w którym zamieszkuje wnioskodawca, jeżeli zamieszkuje poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, albo województwa, jeżeli zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 6) Część F i G wypełnia organ przyjmujący wniosek. W części G przez numer systemowy należy rozumieć numer systemowy osoby i wniosku w Systemie Pobyt.