Załącznik nr 2 WZÓR Roczne uproszczone sprawozdanie merytoryczne z działalności Narodowy Instytut Wolności – Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego  Formularz należy wypełnić w języku polskim; organizacji pożytku publicznego za rok ____  Sprawozdawca wypełnia tylko przeznaczone dla niego białe pola;  W trakcie wypełniania formularza istnieje możliwość dodawania wierszy oraz zawijania tekstów w polach;  We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak myślnika (–). Data zamieszczenia sprawozdania I. Dane organizacji pożytku publicznego

1. Nazwa organizacji 2. Adres siedziby i dane kontaktowe 3. Data rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym 4. Data uzyskania statusu organizacji pożytku publicznego 5. Numer REGON 6. Numer KRS  Imię i nazwisko 7. Skład organu zarządzającego organizacji Imię i nazwisko 8. Skład organu kontroli lub nadzoru organizacji Funkcja Wpisany do KRS tak nie tak nie tak nie Funkcja Wpisany do KRS tak nie tak nie tak nie II. Charakterystyka działalności organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1.Opis działalności pożytku publicznego 1.1. Opis głównych działań podjętych przez organizację najbliższe sąsiedztwo (osiedle, dzielnica, sołectwo, wieś, przysiółek) gmina 1.2. Zasięg terytorialny faktycznie prowadzonej przez organizację kilka gmin działalności pożytku publicznego powiat kilka powiatów województwo kilka województw cały kraj poza granicami kraju 2. Informacja dotycząca liczby odbiorców działań organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 2.1. Liczba odbiorców działań organizacji Osoby fizyczne  2.2. Informacje na temat odbiorców innych, niż wymienieni w pkt 2.1., na rzecz których działała organizacja Osoby prawne 3. Informacja dotycząca przedmiotu działalności nieodpłatnej pożytku publicznego organizacji w okresie sprawozdawczym tak 3.1. Organizacja prowadziła działalność nieodpłatną pożytku publicznego nie 3.2. Lp. Sfera działalności pożytku publicznego 1. 2. 3. Szacunkowe koszty poniesione z 1% podatku Przedmiot działalności dochodowego od osób fizycznych w ramach sfery 4. Informacja dotycząca przedmiotu działalności odpłatnej pożytku publicznego organizacji w okresie sprawozdawczym tak 4.1. Organizacja prowadziła działalność odpłatną pożytku publicznego nie 4.2. Lp. Sfera działalności pożytku publicznego 1. 2. 3. Szacunkowe koszty poniesione z 1% podatku Przedmiot działalności dochodowego od osób fizycznych w ramach sfery 5. Informacja dotycząca działalności gospodarczej organizacji w okresie sprawozdawczym 5.1. Organizacja prowadziła działalność gospodarczą tak nie 5.2.  Lp. Numer Kodu 1. Kod PKD: 2. Kod PKD: 3. Kod PKD: Przedmiot i opis działalności III. Ogólne informacje o uzyskanych przychodach i poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym 1. Informacja o przychodach organizacji 1.1. Łączna kwota przychodów organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem zysków i strat) a) przychody z działalności nieodpłatnej pożytku publicznego b) przychody z działalności odpłatnej pożytku publicznego c) przychody z działalności gospodarczej d) pozostałe przychody (w tym przychody finansowe) 1.2. Łączna kwota dotacji ze źródeł publicznych ogółem , zł , zł , zł , zł , zł , zł 1.3. Łączna kwota przychodów z darowizn (od osób fizycznych i osób prawnych) ogółem , zł 2. Informacja o kosztach organizacji 2.1. Łączna kwota kosztów organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem zysków i strat) 2.2. Informacja o poniesionych kosztach: a) koszty z tytułu prowadzenia nieodpłatnej działalności pożytku publicznego b) koszty z tytułu prowadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego c) koszty z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej d) koszty administracyjne e) pozostałe koszty (w tym koszty finansowe) 3. Wynik finansowy na całości działalności organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł 4. Informacje o uzyskanym przychodzie z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych oraz o poniesionych kosztach z tych środków 4.1. Przychody z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych , zł 4.2. Wysokość kwoty pochodzącej z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych wydatkowanej w okresie sprawozdawczym ogółem , zł  4.3. Działania, w ramach których poniesiono koszty ze środków pochodzących z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych w okresie sprawozdawczym (w szczególności określone w pkt II.1.1), oraz kwoty przeznaczone na te działania IV. Korzystanie z uprawnień w okresie sprawozdawczym , zł , zł , zł z podatku dochodowego od osób prawnych z podatku od nieruchomości .........................zł z podatku od czynności cywilnoprawnych 1. Organizacja korzystała z następujących zwolnień z podatku od towarów i usług z opłaty skarbowej z opłat sądowych z innych zwolnień -> jakich?__________________________ nie korzystała 2. Organizacja korzystała z prawa do nieodpłatnego informowania tak przez jednostki publicznej radiofonii i telewizji o prowadzonej działalności nieodpłatnej pożytku publicznego, zgodnie z art. 23a nie ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji. 3. Organizacja korzystała z uprawnienia do nabycia na szczególnych zasadach prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nieruchomości z zasobu Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego, lub zawarła na preferencyjnych warunkach z podmiotami publicznymi umowy użytkowania, najmu, dzierżawy lub użyczenia i przysługuje jej w odniesieniu do tych nieruchomości następujące prawo: V. Personel organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Pracownicy oraz osoby zatrudnione na podstawie umowy cywilnoprawnej 1.1. Liczba osób zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy 1.2. Przeciętna liczba zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy w przeliczeniu na pełne etaty własność użytkowanie wieczyste najem użytkowanie użyczenie dzierżawa nie korzystała osób etatów  1.3. Liczba osób zatrudnionych w organizacji na podstawie umowy cywilnoprawnej 2. Członkowie 2.1. Organizacja posiada członków 2.2. Liczba członków organizacji wg stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego 3. Wolontariat w okresie sprawozdawczym osób tak nie osób fizycznych osób prawnych tak 3.1. Organizacja korzystała ze świadczeń wykonywanych przez wolontariuszy nie 3.2. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym VI. Wynagrodzenia w okresie sprawozdawczym osób 1.Łączna kwota wynagrodzeń (brutto) wypłaconych przez organizację w okresie sprawozdawczym , zł a) z tytułu umów o pracę b) z tytułu umów cywilnoprawnych , zł , zł 2. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikom organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej , zł 3. Wysokość najwyższego (jednostkowego) miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikowi organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz , zł osobie świadczącej usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej VII. Informacja o działalności zleconej organizacji pożytku publicznego przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja realizowała zadania zlecone przez organy jednostek samorządu terytorialnego 2. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zadania zlecone przez organy administracji rządowej lub państwowe fundusze celowe tak nie tak nie VIII. Informacje o kontrolach przeprowadzonych w organizacji przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym Lp. Organ kontrolujący Liczba kontroli  IX. Dodatkowe informacje (dd.mm.rrrr)