Załącznik nr 1 WZÓR Roczne sprawozdanie merytoryczne z działalności Narodowy Instytut Wolności – Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego  Formularz należy wypełnić w języku polskim; organizacji pożytku publicznego za rok _____________  Sprawozdawca wypełnia tylko przeznaczone dla niego białe pola;  W trakcie wypełniania formularza istnieje możliwość dodawania wierszy oraz zawijania tekstów w polach;  We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak myślnika (–). Data zamieszczenia sprawozdania I. Dane organizacji pożytku publicznego

1. Nazwa organizacji 2. Adres siedziby i dane kontaktowe 3. Data rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym 4. Data uzyskania statusu organizacji pożytku publicznego 5. Numer REGON 6. Numer KRS  Imię i nazwisko Funkcja 7. Skład organu zarządzającego organizacji Imię i nazwisko Funkcja 8. Skład organu kontroli lub nadzoru organizacji 9. Cele statutowe organizacji 10. Sposób realizacji celów statutowych Wpisany do KRS tak nie tak nie tak nie Wpisany do KRS tak nie tak nie tak nie II. Charakterystyka działalności organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1.Opis działalności pożytku publicznego 1.1. Opis głównych działań podjętych przez organizację  1.2. Zasięg terytorialny faktycznie prowadzonej przez organizację działalności pożytku publicznego najbliższe sąsiedztwo (osiedle, dzielnica, sołectwo, wieś, przysiółek) gmina województwo kilka gmin kilka województw powiat cały kraj kilka powiatów poza granicami kraju 2. Informacja dotycząca liczby odbiorców działań organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 2.1. Liczba odbiorców działań organizacji 2.2. Informacje na temat odbiorców innych, niż wymienieni w pkt 2.1., na rzecz których działała organizacja Osoby fizyczne Osoby prawne 3. Informacja dotycząca działalności nieodpłatnej pożytku publicznego organizacji w okresie sprawozdawczym tak 3.1. Organizacja prowadziła działalność nieodpłatną pożytku publicznego nie 3.2. Sfera działalności pożytku Lp. Przedmiot działalności publicznego 1. 2. 3. Szacunkowe koszty poniesione w ramach numer Kodu (PKD) sfery z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych 4. Informacja dotycząca działalności odpłatnej pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym tak 4.1. Organizacja prowadziła działalność odpłatną pożytku publicznego nie 4.2.  Sfera działalności pożytku Lp. publicznego Przedmiot działalności 1. 2. 3. Szacunkowe koszty poniesione w ramach numer Kodu (PKD) sfery z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych 5. Informacja dotycząca działalności gospodarczej organizacji w okresie sprawozdawczym 5.1. Organizacja prowadziła działalność gospodarczą tak nie 5.2. Lp. numer kodu (PKD) Przedmiot i opis działalności 1. 2. 3. III. Przychody i koszty organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Informacja o przychodach organizacji 1.1. Łączna kwota przychodów organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem zysków i strat) , zł a) przychody z działalności nieodpłatnej pożytku publicznego b) przychody z działalności odpłatnej pożytku publicznego c) przychody z działalności gospodarczej d) przychody finansowe e) pozostałe przychody 2. Informacja o źródłach przychodów organizacji 2.1. Przychody z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych 2.2. Ze źródeł publicznych ogółem: a) ze środków europejskich w rozumieniu przepisów o finansach publicznych w b) ze środków budżetu państwa tym: c) ze środków budżetu jednostek samorządu terytorialnego , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł  d) ze środków państwowych funduszy celowych 2.3. Ze źródeł prywatnych ogółem: a) ze składek członkowskich b) z darowizn od osób fizycznych c) z darowizn od osób prawnych w tym: d) z ofiarności publicznej (zbiórek publicznych, kwest) e) ze spadków, zapisów f) z wpływów z majątku (w szczególności sprzedaży lub wynajmu składników majątkowych) g) z działalności gospodarczej 2.4. Z innych źródeł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł 3. Informacje o kosztach poniesionych z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych w okresie sprawozdawczym 3.1. Stan środków pochodzących z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych na pierwszy dzień roku sprawozdawczego 3.2. Wysokość kwoty poniesionych kosztów z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych w okresie sprawozdawczym ogółem , zł , zł 3.3. Działania, w ramach których poniesiono koszty ze środków pochodzących z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych w okresie sprawozdawczym (w szczególności określone w pkt II.1.1), oraz szacunkowe kwoty przeznaczone na te działania , zł , zł , zł , zł 3.4. Cele szczegółowe, w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, wskazane przez podatników podatku dochodowego od osób fizycznych, na które organizacja pożytku publicznego poniosła najwyższe koszty ze środków pochodzących z 1% podatku dochodowego w okresie sprawozdawczym wraz z kwotą kosztów , zł , zł , zł , zł  4. Informacje o poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym 4.1. Koszty organizacji w okresie sprawozdawczym ogółem: a) koszty z tytułu prowadzenia nieodpłatnej działalności pożytku publicznego b) koszty z tytułu prowadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego c) koszty z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej d) koszty finansowe e) koszty administracyjne f) pozostałe koszty ogółem 4.2. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z pozyskiwaniem 1% podatku dochodowego od osób fizycznych W tym: wysokość kosztów Koszty finansowana z 1% podatku ogółem: dochodowego od osób fizycznych , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł ,zł , zł 5. Wynik działalności odpłatnej i nieodpłatnej pożytku publicznego lub działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 5.1. Wynik działalności nieodpłatnej pożytku publicznego 5.2. Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego 5.3. Wynik działalności gospodarczej w tym: wysokość środków przeznaczona na działalność pożytku publicznego IV. Korzystanie z uprawnień w okresie sprawozdawczym , zł , zł , zł , zł z podatku dochodowego od osób prawnych z podatku od nieruchomości .........................zł z podatku od czynności cywilnoprawnych 1. Organizacja korzystała z następujących zwolnień z podatku od towarów i usług z opłaty skarbowej z opłat sądowych z innych zwolnień -> jakich? ________________________ nie korzystała 2. Organizacja korzystała z prawa do nieodpłatnego informowania przez jednostki tak publicznej radiofonii i telewizji o prowadzonej działalności nieodpłatnej pożytku publicznego, zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji. nie  własność użytkowanie wieczyste 3. Organizacja korzystała z uprawnienia do nabycia na szczególnych zasadach prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nieruchomości z zasobu Skarbu Państwa najem lub jednostek samorządu terytorialnego, lub zawarła na preferencyjnych warunkach użytkowanie z podmiotami publicznymi umowy użytkowania, najmu, dzierżawy lub użyczenia i przysługuje jej w odniesieniu do tych nieruchomości następujące prawo: V. Personel organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Pracownicy oraz osoby zatrudnione na podstawie umowy cywilnoprawnej 1.1. Liczba osób zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy 1.2. Przeciętna liczba zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy w przeliczeniu na pełne etaty użyczenie dzierżawa nie korzystała osób etatów 1.3. Liczba osób w organizacji świadczących usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 2. Członkowie 2.1. Organizacja posiada członków 2.2. Liczba członków organizacji wg stanu na ostatni dzień roku sprawozdawczego 3. Wolontariat w okresie sprawozdawczym 3.1. Organizacja korzystała ze świadczeń wykonywanych przez wolontariuszy 3.2. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres krótszy niż 30 dni a) członkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby świadczące usługi na w podstawie umowy cywilnoprawnej, członkowie organu zarządzającego tym: b) inne osoby osób tak nie osób fizycznych osób prawnych tak nie osób osób osób  3.3. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres od 30 dni do 6 miesięcy a) członkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby świadczące usługi na w podstawie umowy cywilnoprawnej, członkowie organu zarządzającego tym: b) inne osoby 3.4. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres dłuższy niż 6 miesięcy a) członkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby świadczące usługi na w podstawie umowy cywilnoprawnej, członkowie organu zarządzającego tym: b) inne osoby VI. Wynagrodzenia w okresie sprawozdawczym 1.Łączna kwota wynagrodzeń (brutto) wypłaconych przez organizację w okresie sprawozdawczym a) z tytułu umów o pracę – wynagrodzenie zasadnicze – nagrody w tym: – premie – inne świadczenia b) z tytułu umów cywilnoprawnych osób osób osób osób osób osób , zł , zł , zł , zł , zł , zł , zł 2. Łączna kwota wynagrodzeń wypłaconych przez organizację pracownikom oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej, w związku z prowadzoną działalnością pożytku publicznego a) w związku z prowadzoną działalnością odpłatną pożytku publicznego w tym: b) w związku z prowadzoną działalnością nieodpłatną pożytku publicznego , zł , zł , zł 3. Łączna kwota wynagrodzeń wypłaconych przez organizację pracownikom oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej w związku z prowadzoną przez , zł organizację działalnością gospodarczą 4. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom organu zarządzającego organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne , zł 5. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom organu kontroli lub nadzoru, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne , zł 6. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom innych, niż organu zarządzającego, kontroli lub nadzoru, organów organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy , zł cywilnoprawne  , zł 7. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikom organizacji, z pominięciem wynagrodzeń osób, o których mowa w pkt 4-6, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej , zł 8. Wysokość najwyższego (jednostkowego) miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkowi organu zarządzającego, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne , zł 9. Wysokość najwyższego (jednostkowego) miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkowi organu kontroli lub nadzoru, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne , zł 10. Wysokość najwyższego (jednostkowego) miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkowi innych niż organ zarządzający, kontroli lub nadzoru, organów organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne , zł 11. Wysokość najwyższego (jednostkowego) miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikowi organizacji, z pominięciem wynagrodzeń osób, o których mowa w pkt 8-10, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz wynagrodzenia wypłaconego osobie świadczącej usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 12. Dodatkowe uwagi dotyczące wynagrodzeń VII. Informacja o udzielonych przez organizację pożytku publicznego pożyczkach pieniężnych w okresie sprawozdawczym tak 1. Organizacja udzielała pożyczek pieniężnych nie 2. Wysokość udzielonych pożyczek pieniężnych , zł 3. Statutowa podstawa przyznania pożyczek pieniężnych VIII. Informacja o działalności zleconej organizacji pożytku publicznego przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym tak nie 1. Organizacja realizowała zadania zlecone przez organy jednostek samorządu terytorialnego 2. Informacja na temat głównych realizowanych zadań i kwot dotacji otrzymanych na ich realizację Lp. Nazwa zadania Cel(-e) zadania Nazwa organu udzielającego dotacji Kwota dotacji , zł , zł , zł , zł , zł tak nie 3. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zadania zlecone przez organy administracji rządowej lub państwowe fundusze celowe  4. Informacja na temat realizowanych zadań i kwot dotacji otrzymanych na ich realizację Nazwa organu Lp. Nazwa zadania Cel(-e) zadania udzielającego dotacji Kwota dotacji , zł , zł , zł , zł , zł IX. Informacja dotycząca realizowanych przez organizację pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym zamówień publicznych – , 1. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zamówienia publiczne 2. Informacja na temat realizowanych zamówień i kwot otrzymanych na ich realizację Lp. Przedmiot zamówienia X. Informacje uzupełniające tak nie Nazwa organu Kwota , zł , zł , zł , zł 1. Wykaz spółek, w których organizacja posiada co najmniej 20% udziałów lub akcji w kapitale zakładowym lub co najmniej 20% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym spółki Lp. Nazwa spółki REGON Siedziba spółki 2. Wykaz fundacji, których organizacja jest fundatorem % udziałów lub akcji % udziału w ogólnej w kapitale liczbie głosów % % % % % % 3. Informacje o kontrolach przeprowadzonych w organizacji przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym Lp. Organ kontrolujący Liczba kontroli  tak nie 4. Organizacja przeprowadziła badanie sprawozdania finansowego na podstawie ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązku badania sprawozdań finansowych organizacji pożytku publicznego 5. Dodatkowe informacje (dd.mm.rrrr)