Załącznik

 ZATWIERDZAM ............................................ WZÓR CENTRALNY PUNKT DOSTĘPU (EES) WNIOSEK O DODANIE JEDNOSTKI OPERACYJNEJ DO WYKAZU JEDNOSTEK OPERACYJNYCH WYZNACZONY ORGAN* Nazwa Kod pocztowy Adres Numer telefonu 1 Numer telefonu 2 Dane jednostki operacyjnej Numer telefonu komórkowego Faks Adres e-mail 1 Adres e-mail 2 Data dodania jednostki operacyjnej ............................................ (DD.MM.RRRR) ............................................ UNIKALNY IDENTYFIKATOR  ZATWIERDZAM ............................................ WZÓR CENTRALNY PUNKT DOSTĘPU (EES) UNIKALNY IDENTYFIKATOR WNIOSEK O USUNIĘCIE DANYCH JEDNOSTKI OPERACYJNEJ Z WYKAZU JEDNOSTEK WYZNACZONY ORGAN* Nazwa □ Data usunięcia danych □ ........................................................ OPERACYJNYCH Dane jednostki operacyjnej na dzień (DD.MM.RRRR) na czas realizacji wniosku ........................................................  ZATWIERDZAM ............................................ UNIKALNY IDENTYFIKATOR WZÓR CENTRALNY PUNKT DOSTĘPU (EES) WNIOSEK O AKTUALIZACJĘ DANYCH JEDNOSTKI OPERACYJNEJ W WYKAZIE JEDNOSTEK OPERACYJNYCH WYZNACZONY ORGAN* Dane jednostki operacyjnej Nazwa Kod pocztowy Adres Numer telefonu 1 Numer telefonu 2 Numer telefonu komórkowego Faks Adres e-mail 1 Adres e-mail 2 Data aktualizacji jednostki operacyjnej ........................................................ wartość przed wartość po (DD.MM.RRRR) ........................................................  WZÓR Wniosek o dostęp do danych EES w przypadku braku dostępu do aplikacji WWW EES spowodowanego wystąpieniem przyczyn niezależnych od danej jednostki operacyjnej A. WYZNACZONY ORGAN Nazwa organu Nazwa jednostki operacyjnej Unikalny identyfikator jednostki operacyjnej Numer pisma/sprawy Telefon kontaktowy Data wypełnienia (DD.MM.RRRR) Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O PRZESŁANKACH UZASADNIAJĄCYCH WYSTĄPIENIE DO CPD Z PISEMNYM WNIOSKIEM C. PODSTAWY UZASADNIAJĄCE PRZYPUSZCZENIE, ŻE OSOBA, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK, JEST OBJĘTA KATEGORIĄ EES* D. PILNY WNIOSEK ☐  Uzasadnienie pilnego przypadku: E. WNIOSEK SPEŁNIA WARUNKI OKREŚLONE W ART. 32 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA 2017/2226 F. RODZAJ PRZESTĘPSTWA* G. CEL WNIOSKU Dostęp w celu przeglądania historii podróży a. Numer rejestru indywidualnego: b. Dane osobowe 1. Nazwisko: 3. Data urodzenia: od (DD.MM.RRRR) do (DD.MM.RRRR) 5. Płeć*: c. Dokument podróży 1. Rodzaj dokumentu podróży*: 3. Kraj wydania dokumentu podróży*: 5. Numer naklejki wizowej: ☐ ☐ 2. Imię lub imiona: 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 2. Seria i numer dokumentu podróży: 4. Data ważności dokumentu podróży: (DD.MM.RRRR) 6. Data upływu ważności wizy: (DD.MM.RRRR)  d. Dane wjazdowe 1. Data wjazdu: od (DD.MM.RRRR) do (DD.MM.RRRR) 3. Organ autoryzujący wjazd*: e. Dane wyjazdowe 1. Data wyjazdu: od (DD.MM.RRRR) do (DD.MM.RRRR) 3. Przejście graniczne wyjazdu*: f. Dane biometryczne 1. Wizerunek twarzy (formaty jpg, nist): ☐ Dostęp w celu identyfikacji 2. Godzina wjazdu: (GG.MM) 4. Przejście graniczne wjazdu*: 2. Godzina wyjazdu: (GG.MM) 2. Dane daktyloskopijne (format nist): ☐ ☐ ☐ 1. Przeprowadzono wcześniejsze wyszukiwanie w bazach krajowych 2. W przypadku wyszukiwania według kryterium odcisków palców rozpoczęto wcześniejsze ☐ wyszukiwanie w zautomatyzowanym systemie identyfikacji daktyloskopijnej innych państw członkowskich zgodnie z decyzją 2008/615/WSiSW 3. Zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że porównanie z systemami innych państw członkowskich nie doprowadzi do weryfikacji tożsamości osoby 3a. Uzasadnione podstawy: ☐ ☐ 4. Wnioskujący posiada uprawnienie do wglądu do danych VIS w trybie pośrednim 4a. Dokonanie sprawdzenia w VIS a. Wizerunek twarzy (format jpg) b. Dane daktyloskopijne (format nist) ☐ ☐ ☐