Załącznik
WZÓR NR ZGŁOSZENIA: ....................................... data umieszczenia zgłoszenia w bazie wypoczynku: ....................................... (wypełnia kuratorium oświaty) Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku Szkoła lub placówka wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, Przedsiębiorca o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym nieposiadająca osobowości prawnej Osoba fizyczna Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej (należy wypełnić) Nazwa/imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e-mail) Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada) 2. Forma wypoczynku kolonia zimowisko obóz biwak inna forma wypoczynku ............................................................................. (proszę podać formę) 3. Termin wypoczynku Od dnia (dd/mm/rrrr) do dnia (dd/mm/rrr) 4. Rodzaj zakwaterowania wypoczynku wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej wypoczynek o charakterze wędrownym 4a. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku Uwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek: 1) w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (np. hotel, pensjonat, schronisko całoroczne), w którym są świadczone usługi hotelarskie, 2) w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny), 3) w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami, biwak) 1. Nazwa obiektu 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji – dotyczy obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu 3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez stałej infrastruktury 3a. Woda bieżąca zimna ciepła inna ........................................... 3b. Sanitariaty liczba umywalek ............................... liczba ustępów ................................. liczba natrysków .............................. oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na pranie/suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk kosze na śmieci 3e. Opis sposobu żywienia na miejscu kuchnia jadalnia inne ............................................ 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 4c. Wydzielony gabinet lekarski 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski 4e. Wydzielona izolatka 5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych 6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich TAK/NIE z lekarzem z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne ................................ TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE kąpielisko miejsce wykorzystywane do kąpieli pływalnia inne .............................. góry parki narciarskie półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe nartostrady 4b. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku Uwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek o charakterze wędrownym. 1. Trasa wypoczynku 2. Środki transportu 3. Rodzaje zakwaterowania na trasie 4. Warunki sanitarnohigieniczne na trasie 4a.Woda pitna .......................................................................... 4b. Toaleta osobista/woda .......................................................................... 4c. Odpady komunalne .......................................................................... 4d. Opis sposobu żywienia ......................................................................... 5. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 5a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 5b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 6. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych 7. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich 5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym: − powyżej 10 roku życia − poniżej 10 roku życia TAK/NIE z lekarzem z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne ...................................... kąpielisko miejsce wykorzystywane do kąpieli pływalnia inne ........................................ góry parki narciarskie półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe nartostrady 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku 7. Informacje o kadrze wypoczynku 7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” 1) Imię i nazwisko ...................................................... 2) Numer telefonu ...................................................... 3) Informacja o niekaralności: zaświadczenie z dnia ......................... oświadczenie z dnia .......................... 4) Ukończone 18 lat TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy* 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku TAK nie dotyczy** 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ............................................................................... ........................................................................... ........................................................................... nie dotyczy*** * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. Ukończony kurs na wychowawcę nie dotyczy** nie dotyczy** wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy TAK TAK nie dotyczy* nie dotyczy* co najmniej co najmniej wykształcenie wykształcenie wykształcenie Co najmniej średnie średnie średnie Ukończone TAK TAK 18 lat zaświadczenie z dnia ..... zaświadczenie z dnia ..... Informacja o niekaralności oświadczenie z dnia ..... oświadczenie z dnia ..... 7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku Imię i nazwisko ... ... Lp. * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez ** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. organizacje harcerskie. Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy 7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu doświadczenie i umiejętności (ponadto należy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. określić posiadane wiedzę, doświadczenie przed dniem 23 sierpnia 2013 r. Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy do realizowanych zajęć i umiejętności) ... Co najmniej wykształcenie wykształcenie średnie co najmniej co najmniej średnie Ukończone 18 lat TAK TAK instruktor sportu trener sportu Funkcja Imię i nazwisko ... ... Lp. obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) i umiejętności) i umiejętności) ... ... ... wykształcenie średnie wykształcenie średnie wykształcenie średnie co najmniej co najmniej TAK TAK -oświatowej kulturalno- instruktor instruktor rekreacji animacji ... ... dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... ... lektor języka TAK co najmniej wykształcenie średnie ... ... ...* TAK co najmniej wykształcenie średnie ––––––––––––––– * Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku. B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku Lp. Nazwa dokumentu C. Oświadczenia organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1–6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. ............................................................................................................................................ (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Niewłaściwe skreślić. WZÓR NR ZGŁOSZENIA ....................................... data umieszczenia zgłoszenia w bazie wypoczynku: ....................................... (wypełnia kuratorium oświaty) Zgłoszenie dla półkolonii A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku Szkoła lub placówka wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, Przedsiębiorca o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym nieposiadająca osobowości prawnej Osoba fizyczna Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej (należy wypełnić) Nazwa/imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e-mail) Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada) 2. Termin wypoczynku Od dnia do dnia (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrr) 3. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku 1. Nazwa obiektu 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji półkolonii), numer telefonu, faksu 3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez stałej infrastruktury 3a. Woda bieżąca zimna ciepła inna ........................................ 3b. Sanitariaty liczba umywalek ............................. liczba ustępów ............................... liczba natrysków ............................ oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3c. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk kosze na śmieci 3d. Opis sposobu żywienia na miejscu kuchnia jadalnia inne ............................................ 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 4c. Wydzielony gabinet lekarski 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK/NIE z lekarzem z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne ............................................ TAK/NIE TAK/NIE 5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych 6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich 4. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku 4a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym: − powyżej 10 roku życia − poniżej 10 roku życia 4b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 4c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) kąpielisko miejsce wykorzystywane do kąpieli pływalnia inne ............................................ góry parki narciarskie półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe nartostrady 5. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku 6. Informacje o kadrze wypoczynku 6.1. Funkcja – kierownik wypoczynku 1) Imię i nazwisko 2) Numer telefonu 3) Informacja o niekaralności: 4) Ukończone 18 lat 5) Co najmniej wykształcenie średnie 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” ...................................................... ...................................................... zaświadczenie z dnia ......................... oświadczenie z dnia .......................... TAK co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy* TAK nie dotyczy** 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ............................................................................... ........................................................................... ........................................................................... nie dotyczy*** * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. Ukończony kurs na wychowawcę nie dotyczy** nie dotyczy** wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy TAK TAK nie dotyczy* nie dotyczy* co najmniej co najmniej wykształcenie wykształcenie wykształcenie Co najmniej średnie średnie średnie Ukończone TAK TAK 18 lat zaświadczenie z dnia ..... zaświadczenie z dnia ..... Informacja o niekaralności oświadczenie z dnia ..... oświadczenie z dnia ..... 6.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku Imię i nazwisko ... ... Lp. * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez ** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. organizacje harcerskie. Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy 6.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu doświadczenie i umiejętności (ponadto należy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. określić posiadane wiedzę, doświadczenie przed dniem 23 sierpnia 2013 r. Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy do realizowanych zajęć i umiejętności) ... Co najmniej wykształcenie wykształcenie średnie co najmniej co najmniej średnie Ukończone 18 lat TAK TAK instruktor sportu trener sportu Funkcja Imię i nazwisko ... ... Lp. obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) i umiejętności) i umiejętności) ... ... ... wykształcenie średnie wykształcenie średnie wykształcenie średnie co najmniej co najmniej TAK TAK -oświatowej kulturalno- instruktor instruktor rekreacji animacji ... ... dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... ... lektor języka TAK co najmniej wykształcenie średnie ... ... ...* TAK co najmniej wykształcenie średnie ––––––––––––––– * Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku. B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku Lp. Nazwa dokumentu C. Oświadczenia organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1–6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. ............................................................................................................................................ (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Niewłaściwe skreślić. WZÓR NR ZGŁOSZENIA ....................................... data umieszczenia zgłoszenia w bazie wypoczynku: ....................................... (wypełnia kuratorium oświaty) Zgłoszenie wypoczynku organizowanego za granicą A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku Szkoła lub placówka wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, Przedsiębiorca o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym nieposiadająca osobowości prawnej Osoba fizyczna Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej (należy wypełnić) Nazwa/imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e-mail) Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada) 2. Forma wypoczynku kolonia zimowisko obóz biwak inna forma wypoczynku ............................................................................. 3. Termin wypoczynku (proszę podać formę) Od dnia: do dnia: (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrr) 4. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku 1. Nazwa obiektu: 2. Adres/lokalizacja obiektu: kraj, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji – dotyczy obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu 3. Środek transportu 4. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie w miejscu bez stałej infrastruktury na wypoczynku o charakterze wędrownym 4a. Woda bieżąca zimna ciepła inna ............................................ 4b. Sanitariaty: liczba umywalek ............................... liczba ustępów .................................... liczba natrysków ................................. oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 4c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na: pranie/suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej 4d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk kosze na śmieci 4e. Opis sposobu żywienia na miejscu kuchnia jadalnia inne .................................................. 5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym: − powyżej 10 roku życia − poniżej 10 roku życia 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku 7. Informacje o kadrze wypoczynku 7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku 1) Imię i nazwisko 2) Numer telefonu 3) Informacja o niekaralności: 4) Ukończone 18 lat 5) Co najmniej wykształcenie średnie 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” ...................................................... ...................................................... zaświadczenie z dnia ......................... oświadczenie z dnia .......................... TAK co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy* TAK nie dotyczy** TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ............................................................................... ........................................................................... ........................................................................... nie dotyczy*** * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. Ukończony kurs na wychowawcę nie dotyczy** nie dotyczy** wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy TAK TAK nie dotyczy* nie dotyczy* co najmniej co najmniej wykształcenie wykształcenie wykształcenie Co najmniej średnie średnie średnie Ukończone TAK TAK 18 lat zaświadczenie z dnia ..... zaświadczenie z dnia ..... Informacja o niekaralności oświadczenie z dnia ..... oświadczenie z dnia ..... 7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku Imię i nazwisko ... ... Lp. * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez ** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. organizacje harcerskie. Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy 7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu doświadczenie i umiejętności (ponadto należy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. określić posiadane wiedzę, doświadczenie przed dniem 23 sierpnia 2013 r. Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy do realizowanych zajęć i umiejętności) ... Co najmniej wykształcenie wykształcenie średnie co najmniej co najmniej średnie Ukończone 18 lat TAK TAK instruktor sportu trener sportu Funkcja Imię i nazwisko ... ... Lp. obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) i umiejętności) i umiejętności) ... ... ... wykształcenie średnie wykształcenie średnie wykształcenie średnie co najmniej co najmniej TAK TAK -oświatowej kulturalno- instruktor instruktor rekreacji animacji ... ... dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... ... lektor języka TAK co najmniej wykształcenie średnie ... ... ...* TAK co najmniej wykształcenie średnie ––––––––––––––– * Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku. B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku Lp. Nazwa załącznika Oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia za granicą na rzecz uczestników wypoczynku C. Oświadczenia organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1–6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzonych przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że spełniam wymogi dotyczące bezpieczeństwa uczestników wypoczynku obowiązujące w krajach tranzytowych i w kraju docelowym. 3. Oświadczam, że co najmniej jedna osoba spośród kadry wypoczynku zna język obcy na poziomie umożliwiającym porozumiewanie się w krajach tranzytowych i w kraju docelowym. 4. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 5. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. ............................................................................................................................................ (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Niewłaściwe skreślić. WZÓR KARTA WYPOCZYNKU Nazwa i adres szkoły/placówki: .................................................................................. ........................................................................................................................... Cel wypoczynku: .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Adres wypoczynku / miejsce lokalizacji wypoczynku / trasa wypoczynku / nazwa kraju: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Numer telefonu kierownika wypoczynku: ......................................................................................................................... Termin ................................................................................................................................................... Liczba uczestników wypoczynku ............................................... , w tym liczba uczestników poniżej 10 roku życia ...................................... Długość trasy (w kilometrach) Miejscowość docelowa i trasa powrotna Szczegółowy program wypoczynku od wyjazdu do powrotu Środek transportu ...................................................................................................................................... . W przypadku wypoczynku za granicą. PROGRAM Data, godzina wyjazdu – miejsce zbiórki, z uwzględnieniem daty, godziny powrotu Adres miejsca noclegowego i żywieniowego oraz przystanki oraz miejsca żywienia OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wypoczynku. Kierownik wypoczynku Wychowawcy wypoczynku: .................................................. (imię i nazwisko oraz podpis) 1. ........................................... 2. ........................................... 3. ........................................... 4. ........................................... (imię i nazwisko oraz podpis) .......................................................... (data i podpis dyrektora szkoły/placówki) LISTA UCZESTNIKÓW WYPOCZYNKU* Lp. Imię Nazwisko ––––––––––––––– Data urodzenia Adres zamieszkania ..................................................................... (data i podpis dyrektora szkoły/placówki) * Listy uczestników wypoczynku nie przekazuje się do organu prowadzącego i organu sprawującego nadzór pedagogiczny wraz z kartą wypoczynku. Miejsce wypoczynku Organizator wypoczynku Oznaczenie grupy wypoczynku Imię i nazwisko kierownika wypoczynku Imię i nazwisko wychowawcy(-ców) wypoczynku Zajęcia rozpoczęto Zajęcia zakończono WZÓR DZIENNIK ZAJĘĆ .................................................................................. .................................................................................. (adres) ..................................................................................... DZIENNIK ZAJĘĆ ......................................................................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ..................................... (dd-mm-rrrr) ..................................... (dd-mm-rrrr) UCZESTNICY GRUPY LP. NAZWISKO I IMIĘ ROK URODZENIA str. 1 2. TYGODNIOWY PLAN PRACY* ZADANIA DO WYKONANIA TERMIN 1. str. ... ––––––––––––––– 3. DZIENNIK ZAJĘĆ* DATA, TREŚĆ ZAJĘCIA GODZINA str. ... ––––––––––––––– UWAGI O PRZEBIEGU ZAJĘĆ (osiągnięcia, trudności, wnioski – podpis prowadzącego zajęcia) 4. UWAGI I ZALECENIA* DATA TREŚĆ PODPIS str. .... ––––––––––––––– WZÓR KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku ............................................. (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku ............................... – ........................................ 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą ...................................................... ............................................. .............................................................. (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................................................... 2. Imiona i nazwiska rodziców ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... 3. Rok urodzenia ................................................................................................................. 4. Adres zamieszkania ............................................................................................................ 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców ......................................................................................................................................... 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec ................................................................................................................................. błonica ............................................................................................................................. dur ................................................................................................................................... inne ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). ......................................... ................................................................................................... (data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się: zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ......................................... .................................................................................... (data) (podpis organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał ......................................................................................................................................................... (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok) ....................................... do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..................................................... ......................................... .................................................................................... (data) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ......................................... .................................................................................... (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ......................................... .................................................................................... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. W przypadku uczestnika niepełnoletniego. PROGRAM KURSU NA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU Lp. Temat Planowanie pracy wychowawczej Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieży: 1) podział na grupy 2) wybór samorządu 3) rada kolonii – obozu 4) rozkład dnia 5) rada wychowawców Liczba Formy realizacji godzin wykład i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne Bezpieczeństwo życia i zdrowia uczestników wypoczynku, w tym obowiązujące przepisy w zakresie: 1) zdrowia i higieny 2) przejazdu na miejsce wypoczynku 3) trwania wypoczynku 4) przeciwpożarowym 5) korzystania z obszarów wodnych 6) poruszania się po drogach wykład i zajęcia praktyczne 7) wycieczek i turystyki kwalifikowanej (pieszych, rowerowych, autokarowych, górskich, spływów kajakowych) 8) norm żywienia 9) zasad obsługi urządzeń elektrycznych 10) zasad postępowania w przypadku czynów karalnych popełnianych przez nieletnich oraz wykroczeń i przestępstw popełnianych przez opiekunów 11) pierwszej pomocy z wykorzystaniem sprzętu do ćwiczeń zajęcia praktyczne udzielania pierwszej pomocy, w tym zestawu do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (m.in. fantom, defibrylator) Organizacja pracy kierownika wypoczynku z kadrą wypoczynku oraz wykład i zajęcia z pracownikami administracyjnymi, elementy zarządzania kryzysowego Prowadzenie dokumentacji wypoczynku (przepisy obowiązujące) praktyczne wykład Razem w tym: Egzamin sprawdzający wiedzę i umiejętności zdobyte podczas kursu wykład i zajęcia praktyczne wykład zajęcia praktyczne PROGRAM KURSU NA WYCHOWAWCĘ WYPOCZYNKU Lp. Temat Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieży: 1) koordynacyjna rola władz oświatowych 2) obowiązujące przepisy Liczba Formy godzin realizacji wykład 3) elementy psychologii rozwojowej i wychowawczej z uwzględnieniem potrzeb dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, w tym wykład wynikającymi z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego i zagrożenia niedostosowaniem społecznym Organizacja zajęć w czasie trwania wypoczynku: 1) rada wychowawców 2) grupa jako zespół wychowawczy 3) organizacja i rozkład dnia 4) regulamin uczestnika wypoczynku Planowanie pracy opiekuńczej, wychowawczej i edukacyjnej: 1) opracowanie planu wychowawczego grupy 2) dokumentacja wychowawcy 3) obowiązki wychowawcy grupy 4) metody i formy realizacji planów wychowawczych Ruch i rekreacja: 1) cele i zadania zajęć wychowania fizycznego 2) metody nauki technik pływania i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne wykład 3) gry i zabawy ruchowe 4) gry zespołowe 5) sport, olimpiady sportowe, lekkoatletyka zajęcia praktyczne 6) organizacja zajęć dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, w tym wynikającymi z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego i zagrożenia niedostosowaniem społecznym Turystyka i krajoznawstwo: 1) cele i zadania turystyki i krajoznawstwa w pracy wychowawczej w trakcie wypoczynku 2) organizacja wycieczek 3) organizacja biwaków 4) gry terenowe Zajęcia kulturalno-oświatowe: 1) cele i zadania zajęć kulturalno-oświatowych wykład i zajęcia praktyczne 2) organizacja zajęć kulturalno-oświatowych, z uwzględnieniem wartości historycznych i literackich 3) elementy kulturalne i wychowanie w rozkładzie dnia 4) prowadzenie kroniki 5) organizacja uroczystości, imprez, wieczornic, ognisk 6) gry i zabawy świetlicowe 7) konkursy, wystawy, dyskusje 8) śpiew, muzyka, plastyka itp. Zajęcia praktyczno-techniczne: 1) cele i zadania zajęć praktyczno-technicznych 2) formy i rodzaje zajęć praktyczno-technicznych 3) prace dekoracyjne i zdobnicze 4) indywidualne zainteresowania uczestników 5) rozwój zainteresowań uczestników Prace społecznie użyteczne: 1) cele i zadania prac społecznie użytecznych wykład i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne 2) wychowawcze znaczenie prac społecznie użytecznych, wolontariat 3) prace w zakresie samoobsługi 4) prace na rzecz miejsca wypoczynku 5) prace na rzecz środowiska wykład i zajęcia praktyczne Bezpieczeństwo życia i zdrowia uczestników wypoczynku: 1) przepisy dotyczące bezpieczeństwa, w tym zasady postępowania wykład w przypadku czynów karalnych popełnianych przez nieletnich oraz wykroczeń i przestępstw popełnianych przez opiekunów 2) przepisy dotyczące zdrowia i higieny w miejscu wypoczynku i zajęcia praktyczne 3) pierwsza pomoc z wykorzystaniem sprzętu do ćwiczeń udzielania zajęcia pierwszej pomocy, w tym zestawu do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (m.in. fantom, defibrylator) Razem w tym: Egzamin sprawdzający wiedzę i umiejętności zdobyte podczas kursu praktyczne wykład i zajęcia praktyczne wykład zajęcia praktyczne WZÓR .................................................................... (oznaczenie organizatora kursu) ZAŚWIADCZENIE o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku Zaświadcza się, że Pan(i) .................................................................................................................................................. (imię/imiona i nazwisko) urodzony(-na) .................................................................................................................................................................... (dd-mm-rrrr) ukończył(a) kurs ................................................................................................................................................................ (nazwa kursu) ............................................................................................................................................................................................ w wymiarze .............. godzin w okresie od dnia ................................................. do dnia ................................................ prowadzony przez ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... , (nazwa i adres/siedziba organizatora kursu) zakończony egzaminem sprawdzającym w dniu .............................................................................................................. Numer zgody na organizację kursu ................................................................................................................................ wydanej przez ................................................................................................................................................................... w dniu ............................................................................................................................................................................... Zaświadczenie wydano na podstawie art. 92r ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.). Nr .........../20........ r. ...................................................................... ............................................................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby reprezentującej organizatora kursu) ––––––––––––––– WZÓR ............................................................................... (oznaczenie organizatora kursu) ZAŚWIADCZENIE o ukończeniu kursu na wychowawcę wypoczynku Zaświadcza się, że Pan(i) .................................................................................................................................................. (imię/imiona i nazwisko) urodzony(-na) ................................................................................................................................................................... (dd-mm-rrrr) ukończył(a) kurs ................................................................................................................................................................ (nazwa kursu) ............................................................................................................................................................................................ w wymiarze ............. godzin w okresie od dnia ................................................. do dnia ................................................. prowadzony przez ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... , (nazwa i adres/siedziba organizatora kursu) zakończony egzaminem sprawdzającym w dniu .............................................................................................................. Numer zgody na organizację kursu ................................................................................................................................ wydanej przez ................................................................................................................................................................... w dniu ............................................................................................................................................................................... Zaświadczenie wydano na podstawie art. 92r ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.). Nr .........../20........ r. ................................................................. .............................................................................................. (miejscowość, data) (podpis osoby reprezentującej organizatora kursu) –––––––––––––––
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Edukacji Narodowej, Dziennik Ustaw z 2016 r. poz. 452.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.