Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży

Akt obowiązującyDz.U.2016.452Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Ministra Edukacji Narodowej, Dziennik Ustaw z 2016 r. poz. 452.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (11)

Na podstawie art. 92t ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 oraz z 2016 r.

§ 1.

Rozporządzenie określa:

1) termin złożenia zgłoszenia wypoczynku, o którym mowa w art. 92d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zwanej dalej „ustawą”, jego formę, dokumenty dołączane do zgłoszenia oraz wzór tego zgłoszenia;
2) termin przekazania karty wypoczynku, o której mowa w art. 92e ust. 2 ustawy, oraz wzór tej karty;
3) liczbę uczestników wypoczynku w grupie pozostających pod opieką jednego wychowawcy;
4) obowiązki kierownika wypoczynku i wychowawcy wypoczynku, w tym obowiązek prowadzenia przez wychowawcę dziennika zajęć realizowanych podczas wypoczynku oraz wzór tego dziennika;
5) obowiązki kierownika wypoczynku i wychowawcy wypoczynku organizowanego przez szkołę i placówkę, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy;
6) program kursów na kierownika wypoczynku albo wychowawcę wypoczynku, w tym formę i wymiar zajęć;
7) wzór karty kwalifikacyjnej, o której mowa w art. 92k ust. 1 ustawy;
8) wzór zaświadczenia o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku albo wychowawcę wypoczynku;
9) dokumenty potwierdzające posiadane przygotowanie zapewniające realizację programu kursu przez kadrę prowadzącą wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu.

§ 2.

1. Organizator wypoczynku zgłasza kuratorowi oświaty zamiar zorganizowania wypoczynku:
1) w przypadku wypoczynku organizowanego w okresie ferii letnich oraz wiosennej przerwy świątecznej – od dnia 1 marca w roku szkolnym, w którym organizowany jest wypoczynek, jednak nie później niż na 21 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku, a w przypadku organizowania półkolonii lub wypoczynku za granicą – nie później niż na 14 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku;
2) w przypadku wypoczynku organizowanego w okresie ferii zimowych oraz zimowej przerwy świątecznej – od dnia 1 października w roku szkolnym, w którym organizowany jest wypoczynek, jednak nie później niż na 21 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku, a w przypadku organizowania półkolonii lub wypoczynku za granicą – nie później niż na 14 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku.
2. W przypadkach uzasadnionych względami społecznymi organizator wypoczynku może zgłosić kuratorowi oświaty zamiar zorganizowania wypoczynku po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, nie później jednak niż na 7 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku. 
3. Organizator wypoczynku zgłasza kuratorowi oświaty zamiar zorganizowania wypoczynku w postaci:
1) papierowej będącej wydrukiem wypełnionego formularza elektronicznego zamieszczonego w bazie wypoczynku albo
2) formularza elektronicznego zamieszczonego w bazie wypoczynku, uwierzytelnionego przy użyciu mechanizmów określonych w art. 20a ust. 1 albo 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114 oraz z 2016 r. poz. 352).
4. W przypadku złożenia zgłoszenia wypoczynku w postaci papierowej organizator wypoczynku również wysyła wypełniony formularz elektroniczny za pośrednictwem bazy wypoczynku. Formularz elektroniczny nie wymaga uwierzytelnienia.
5. Do zgłoszenia wypoczynku organizowanego w kraju organizator wypoczynku dołącza:
1) w przypadku organizowania wypoczynku w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie, o którym mowa w art. 35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187) – kopię opinii właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej, potwierdzającej spełnianie przez obiekt lub teren wymagań ochrony przeciwpożarowej;
2) w przypadku organizowania wypoczynku w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku, z wyłączeniem wypoczynku organizowanego w szkołach i placówkach:
a) szkic poszczególnych pomieszczeń obiektu, z określeniem ich funkcji, w szczególności pomieszczenia do spania, stołówki, pomieszczeń do zajęć wychowawczo-rekreacyjnych i sanitariatów,
b) kopię opinii właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej, potwierdzającej spełnianie przez obiekt lub teren wymagań ochrony przeciwpożarowej;
3) w przypadku organizowania wypoczynku bez stałej infrastruktury komunalnej, w szczególności wypoczynku organizowanego w formie biwaku:
a) szkic sposobu zagospodarowania terenu przeznaczonego na wypoczynek, w szczególności rozmieszczenia poszczególnych części: mieszkalnej, żywieniowej, zespołu służby zdrowia i sanitariatów,
b) kopię opinii właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej potwierdzającej spełnianie przez teren wymagań ochrony przeciwpożarowej;
4) w przypadku organizowania wypoczynku o charakterze wędrownym – mapę trasy ze wskazaniem terminu i miejsca noclegu.
6. Do zgłoszenia wypoczynku organizowanego za granicą organizator wypoczynku dołącza:
1) w przypadku organizowania wypoczynku w obiekcie używanym okazjonalnie oraz bez stałej infrastruktury komunalnej – szkic poszczególnych pomieszczeń obiektu, z określeniem ich funkcji, w szczególności pomieszczenia do spania, stołówki, pomieszczeń do zajęć wychowawczo-rekreacyjnych i sanitariatów;
2) w przypadku organizowania wypoczynku o charakterze wędrownym – mapę trasy ze wskazaniem terminu i miejsca noclegu;
3) oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia za granicą na rzecz uczestników wypoczynku.
7. Wzór zgłoszenia wypoczynku określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
8. Wzór zgłoszenia wypoczynku w przypadku organizowania półkolonii określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
9. Wzór zgłoszenia wypoczynku w przypadku organizowania wypoczynku za granicą określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 3.

1. Dyrektor szkoły lub placówki zawiadamia organ prowadzący oraz organ sprawujący nadzór pedagogiczny o zamiarze zorganizowania wypoczynku, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy, przekazując kartę wypoczynku nie później niż na 3 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku.
2. Wzór karty wypoczynku, o której mowa w ust. 1, określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 

§ 4.

1. Liczba uczestników wypoczynku pozostających pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku nie może przekraczać 20 osób.
2. W przypadku grupy z dziećmi do 10 roku życia oraz grupy mieszanej, w której są dzieci do 10 roku życia, liczba uczestników wypoczynku pozostających pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku nie może przekraczać 15 osób.
3. Dopuszcza się udział nie więcej niż 2 uczestników niepełnosprawnych lub przewlekle chorych w grupie pozostającej pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku, o której mowa w ust. 1 i 2. W przypadku wypoczynku organizowanego wyłącznie dla dzieci niepełnosprawnych lub przewlekle chorych liczba uczestników wypoczynku w grupie pozostającej pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku powinna być zgodna z liczbą dzieci w oddziale przedszkola specjalnego, oddziale specjalnym w przedszkolu ogólnodostępnym, oddziale szkoły specjalnej oraz oddziale specjalnym odpowiednio w szkole podstawowej ogólnodostępnej, gimnazjum ogólnodostępnym lub szkole ponadgimnazjalnej ogólnodostępnej, właściwej dla wieku tych uczestników, określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 60 ust. 2 ustawy.

§ 5.

1. Do obowiązków kierownika wypoczynku należy:
1) kierowanie wypoczynkiem;
2) opracowywanie planu pracy oraz rozkładu dnia podczas wypoczynku i kontrola ich realizacji;
3) ustalenie i przydzielenie szczegółowego zakresu czynności wychowawcom wypoczynku, trenerom i instruktorom sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorom języka i innym osobom prowadzącym zajęcia podczas wypoczynku;
4) kontrola wykonywania obowiązków przez osoby wymienione w pkt 3;
5) zapewnienie uczestnikom wypoczynku właściwej opieki od momentu przejęcia ich od rodziców do czasu ponownego przekazania rodzicom; w przypadku pełnoletnich uczestników wypoczynku – z miejsca i do miejsca zbiórek wyznaczonych przez organizatora wypoczynku;
6) nadzór i przestrzeganie bezpiecznych i higienicznych warunków wypoczynku;
7) zapewnienie uczestnikom wypoczynku korzystania wyłącznie z wyznaczonych obszarów wodnych, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dz. U. poz. 1240 oraz z 2015 r. poz. 779, 1642 i 1830), w obecności ratownika wodnego i wychowawcy wypoczynku;
8) zapewnienie zróżnicowanej diety uczestnikom wypoczynku;
9) przekazanie organizatorowi wypoczynku niezwłocznie po zakończeniu wypoczynku dziennika zajęć i kart kwalifikacyjnych;
10) udostępnienie na wniosek rodziców albo pełnoletniego uczestnika wypoczynku kopii karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku;
11) nadzór nad realizacją programu;
12) podział uczestników wypoczynku na grupy.
2. Do obowiązków wychowawcy wypoczynku należy:
1) zapoznanie się z kartami kwalifikacyjnymi uczestników wypoczynku;
2) poinformowanie kierownika wypoczynku o specjalnych potrzebach uczestników wypoczynku;
3) prowadzenie dziennika zajęć realizowanych podczas wypoczynku, którego wzór określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;
4) opracowywanie planu pracy uczestników wypoczynku zorganizowanych w grupę;
5) organizowanie zajęć zgodnie z rozkładem dnia;
6) realizacja programu;
7) sprawowanie opieki nad uczestnikami wypoczynku zorganizowanymi w grupę w zakresie higieny, zdrowia, wyżywienia oraz innych czynności opiekuńczych;
8) zapewnienie bezpieczeństwa uczestnikom wypoczynku zorganizowanym w grupę;
9) zapewnienie uczestnikom wypoczynku, we współpracy z ratownikiem wodnym, opieki w czasie korzystania z wyznaczonych obszarów wodnych, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych;
10) prowadzenie innych zajęć zleconych przez kierownika wypoczynku.
3. Obowiązków kierownika wypoczynku nie łączy się z obowiązkami wychowawcy wypoczynku. 

§ 6.

1. Kierownik wypoczynku, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy:
1) opracowuje program wypoczynku;
2) opracowuje regulamin wypoczynku i zapoznaje z nim wszystkich uczestników wypoczynku;
3) zapewnia warunki do pełnej realizacji programu i regulaminu wypoczynku oraz sprawuje nadzór w tym zakresie;
4) zapoznaje uczestników wypoczynku z zasadami bezpieczeństwa oraz zapewnia warunki do ich przestrzegania, w tym zapewnia uczestnikom wypoczynku korzystanie wyłącznie z wyznaczonych obszarów wodnych;
5) określa zadania wychowawcy wypoczynku w zakresie realizacji programu, zapewnienia opieki i bezpieczeństwa uczestnikom wypoczynku;
6) nadzoruje zaopatrzenie uczestników wypoczynku w sprawny sprzęt i ekwipunek oraz apteczkę pierwszej pomocy;
7) organizuje transport, wyżywienie i noclegi dla uczestników wypoczynku;
8) dokonuje podziału zadań wśród uczestników wypoczynku;
9) dysponuje środkami finansowymi przekazanymi na organizację wypoczynku;
10) dokonuje podsumowania i oceny wypoczynku po jego zakończeniu;
11) rozlicza środki finansowe przeznaczone na organizację wypoczynku.
2. Wychowawca wypoczynku, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy:
1) sprawuje opiekę nad uczestnikami grupy w zakresie higieny, zdrowia, wyżywienia oraz innych czynności opiekuńczych;
2) zapewnia bezpieczeństwo uczestnikom wypoczynku zorganizowanym w grupę;
3) zapewnia uczestnikom wypoczynku, we współpracy z ratownikiem wodnym, opiekę w czasie korzystania z wyznaczonych obszarów wodnych, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych;
4) współdziała z kierownikiem wypoczynku w zakresie realizacji programu;
5) sprawuje nadzór nad przestrzeganiem regulaminu wypoczynku przez uczestników wypoczynku, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa;
6) nadzoruje wykonywanie zadań przydzielonych uczestnikom wypoczynku;
7) wykonuje inne zadania zlecone przez kierownika wypoczynku.

§ 7.

Wzór karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§ 8.

1. Program kursu na kierownika wypoczynku oraz program kursu na wychowawcę wypoczynku, ich formę i wymiar zajęć określają odpowiednio załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia.
2. Wzór zaświadczenia o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku oraz wzór zaświadczenia o ukończeniu kursu na wychowawcę wypoczynku określają odpowiednio załączniki nr 9 i 10 do rozporządzenia.

§ 9.

1. Kadra prowadząca wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu na kierownika wypoczynku, z wyjątkiem zajęć praktycznych, o których mowa w lp. 3 pkt 11 załącznika nr 7 do rozporządzenia, przedstawia organizatorowi kursu:
1) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku odpowiednio pedagogika, psychologia, administracja lub opieka społeczna albo
2) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku innym niż określony w pkt 1 i dyplom ukończenia studiów podyplomowych lub świadectwo ukończenia kursu kwalifikacyjnego z zakresu organizacji i zarządzania oświatą. 
2. Kadra prowadząca wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu na wychowawcę wypoczynku, z wyjątkiem zajęć praktycznych, o których mowa w lp. 9 pkt 3 załącznika nr 8 do rozporządzenia, przedstawia organizatorowi kursu:
1) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku pedagogika lub psychologia albo
2) dyplom ukończenia studiów wyższych lub studiów podyplomowych odpowiednio z zakresu pomocy społecznej, kultury fizycznej, sztuk pięknych, sportu i rekreacji lub krajoznawstwa i turystyki, albo
3) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku innym niż określony w pkt 1 i 2 i dyplom trenera lub legitymację instruktora sportu w przypadku osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r., albo dyplom ukończenia studiów wyższych lub studiów podyplomowych o kierunku lub specjalności w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, albo
4) odznakę lub stopień nadawany kadrze kształcącej na podstawie spełnienia warunków określonych w statucie lub regulaminie organizacji pozarządowej potwierdzające prawo do prowadzenia szkoleń.
3. Kadra prowadząca zajęcia praktyczne, o których mowa w lp. 3 pkt 11 załącznika nr 7 i lp. 9 pkt 3 załącznika nr 8 do rozporządzenia, przedstawia organizatorowi kursu:
1) dyplom ukończenia studiów wyższych medycznych o kierunku lekarskim, pielęgniarskim lub ratownictwa medycznego albo
2) dyplom ukończenia studiów wyższych medycznych o kierunku innym niż określony w pkt 1 i dyplom ukończenia studiów podyplomowych lub świadectwo ukończenia kursu kwalifikacyjnego z zakresu ratownictwa, albo
3) świadectwo lub zaświadczenie ukończenia kursu lub szkolenia nadającego uprawnienia z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy, albo
4) świadectwo lub zaświadczenie ukończenia kursu lub szkolenia z zakresu pierwszej pomocy i dokument potwierdzający co najmniej 1 rok doświadczenia w prowadzeniu szkoleń z tego zakresu.

§ 10.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Załącznik

 WZÓR NR ZGŁOSZENIA: ....................................... data umieszczenia zgłoszenia w bazie wypoczynku: ....................................... (wypełnia kuratorium oświaty) Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku  Szkoła lub placówka wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych,  Przedsiębiorca o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)  Osoba fizyczna  Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym  nieposiadająca osobowości prawnej  Osoba fizyczna  Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa  nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej (należy wypełnić) Nazwa/imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania  Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e-mail) Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada) 2. Forma wypoczynku  kolonia  zimowisko  obóz  biwak  inna forma wypoczynku ............................................................................. (proszę podać formę) 3. Termin wypoczynku Od dnia (dd/mm/rrrr) do dnia (dd/mm/rrr) 4. Rodzaj zakwaterowania wypoczynku  wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych  wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku  wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej  wypoczynek o charakterze wędrownym 4a. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku Uwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek: 1) w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (np. hotel, pensjonat, schronisko całoroczne), w którym są świadczone usługi hotelarskie, 2) w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny), 3) w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami, biwak) 1. Nazwa obiektu 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji – dotyczy obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu  3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez stałej infrastruktury 3a. Woda  bieżąca  zimna  ciepła  inna ........................................... 3b. Sanitariaty liczba umywalek ............................... liczba ustępów ................................. liczba natrysków ..............................  oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na  pranie/suszenie mokrej odzieży  sprzęt porządkowy i środki czystości  przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej  odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości  papier toaletowy  mydło w płynie  ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk  kosze na śmieci 3e. Opis sposobu żywienia  na miejscu  kuchnia  jadalnia  inne ............................................ 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 4c. Wydzielony gabinet lekarski 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski 4e. Wydzielona izolatka 5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych 6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich TAK/NIE  z lekarzem  z pielęgniarką  z ratownikiem medycznym  inne ................................ TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE  kąpielisko  miejsce wykorzystywane do kąpieli  pływalnia  inne ..............................  góry  parki narciarskie  półki ćwiczebne  narciarskie trasy biegowe  narciarskie trasy zjazdowe  nartostrady  4b. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku Uwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek o charakterze wędrownym. 1. Trasa wypoczynku 2. Środki transportu 3. Rodzaje zakwaterowania na trasie 4. Warunki sanitarnohigieniczne na trasie 4a.Woda pitna .......................................................................... 4b. Toaleta osobista/woda .......................................................................... 4c. Odpady komunalne .......................................................................... 4d. Opis sposobu żywienia ......................................................................... 5. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 5a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 5b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 6. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych 7. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich 5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym: − powyżej 10 roku życia − poniżej 10 roku życia TAK/NIE  z lekarzem  z pielęgniarką  z ratownikiem medycznym  inne ......................................  kąpielisko  miejsce wykorzystywane do kąpieli  pływalnia  inne ........................................  góry  parki narciarskie  półki ćwiczebne  narciarskie trasy biegowe  narciarskie trasy zjazdowe  nartostrady  5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku 7. Informacje o kadrze wypoczynku 7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” 1) Imię i nazwisko ...................................................... 2) Numer telefonu ...................................................... 3) Informacja o niekaralności:  zaświadczenie z dnia .........................  oświadczenie z dnia .......................... 4) Ukończone 18 lat  TAK 5) Co najmniej wykształcenie średnie  co najmniej wykształcenie średnie  nie dotyczy* 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku  TAK  nie dotyczy** 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat  TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ............................................................................... ........................................................................... ...........................................................................  nie dotyczy*** * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego  Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.  Ukończony kurs na wychowawcę  nie dotyczy**  nie dotyczy** wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy  TAK  TAK  nie dotyczy*  nie dotyczy*  co najmniej  co najmniej wykształcenie wykształcenie wykształcenie Co najmniej średnie średnie średnie Ukończone  TAK  TAK 18 lat  zaświadczenie z dnia .....  zaświadczenie z dnia ..... Informacja o niekaralności  oświadczenie z dnia .....  oświadczenie z dnia ..... 7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku Imię i nazwisko ... ... Lp. * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez ** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. organizacje harcerskie.  Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy 7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku  dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu  dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu doświadczenie i umiejętności (ponadto należy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. określić posiadane wiedzę, doświadczenie przed dniem 23 sierpnia 2013 r. Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy do realizowanych zajęć i umiejętności) ... Co najmniej wykształcenie wykształcenie średnie  co najmniej  co najmniej średnie Ukończone 18 lat  TAK  TAK instruktor sportu trener sportu Funkcja Imię i nazwisko ... ... Lp. obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę,  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę,  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) i umiejętności) i umiejętności) ... ... ... wykształcenie średnie wykształcenie średnie wykształcenie średnie  co najmniej  co najmniej  TAK  TAK -oświatowej kulturalno- instruktor instruktor rekreacji animacji ... ...   dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... ... lektor języka  TAK  co najmniej wykształcenie średnie ... ... ...*  TAK  co najmniej wykształcenie średnie ––––––––––––––– * Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.  B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku Lp. Nazwa dokumentu C. Oświadczenia organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1–6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2.  Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3.  Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. ............................................................................................................................................ (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Niewłaściwe skreślić.  WZÓR NR ZGŁOSZENIA ....................................... data umieszczenia zgłoszenia w bazie wypoczynku: ....................................... (wypełnia kuratorium oświaty) Zgłoszenie dla półkolonii A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku  Szkoła lub placówka wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych,  Przedsiębiorca o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)  Osoba fizyczna  Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym  nieposiadająca osobowości prawnej  Osoba fizyczna  Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa  nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej (należy wypełnić) Nazwa/imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e-mail) Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada)  Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada) 2. Termin wypoczynku Od dnia do dnia (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrr) 3. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku 1. Nazwa obiektu 2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji półkolonii), numer telefonu, faksu 3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez stałej infrastruktury 3a. Woda  bieżąca  zimna  ciepła  inna ........................................ 3b. Sanitariaty liczba umywalek ............................. liczba ustępów ............................... liczba natrysków ............................  oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3c. Zaopatrzenie w środki czystości  papier toaletowy  mydło w płynie  ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk  kosze na śmieci 3d. Opis sposobu żywienia  na miejscu  kuchnia  jadalnia  inne ............................................ 4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej 4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) 4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 4c. Wydzielony gabinet lekarski 4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski TAK/NIE  z lekarzem  z pielęgniarką  z ratownikiem medycznym  inne ............................................ TAK/NIE TAK/NIE  5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych 6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich 4. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku 4a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym: − powyżej 10 roku życia − poniżej 10 roku życia 4b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 4c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi)  kąpielisko  miejsce wykorzystywane do kąpieli  pływalnia  inne ............................................  góry  parki narciarskie  półki ćwiczebne  narciarskie trasy biegowe  narciarskie trasy zjazdowe  nartostrady 5. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku 6. Informacje o kadrze wypoczynku 6.1. Funkcja – kierownik wypoczynku 1) Imię i nazwisko 2) Numer telefonu 3) Informacja o niekaralności: 4) Ukończone 18 lat 5) Co najmniej wykształcenie średnie 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” ...................................................... ......................................................  zaświadczenie z dnia .........................  oświadczenie z dnia ..........................  TAK  co najmniej wykształcenie średnie  nie dotyczy*  TAK  nie dotyczy**  7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat  TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ............................................................................... ........................................................................... ...........................................................................  nie dotyczy*** * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.  Ukończony kurs na wychowawcę  nie dotyczy**  nie dotyczy** wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy  TAK  TAK  nie dotyczy*  nie dotyczy*  co najmniej  co najmniej wykształcenie wykształcenie wykształcenie Co najmniej średnie średnie średnie Ukończone  TAK  TAK 18 lat  zaświadczenie z dnia .....  zaświadczenie z dnia ..... Informacja o niekaralności  oświadczenie z dnia .....  oświadczenie z dnia ..... 6.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku Imię i nazwisko ... ... Lp. * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez ** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. organizacje harcerskie.  Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy 6.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku  dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu  dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu doświadczenie i umiejętności (ponadto należy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. określić posiadane wiedzę, doświadczenie przed dniem 23 sierpnia 2013 r. Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy do realizowanych zajęć i umiejętności) ... Co najmniej wykształcenie wykształcenie średnie  co najmniej  co najmniej średnie Ukończone 18 lat  TAK  TAK instruktor sportu trener sportu Funkcja Imię i nazwisko ... ... Lp. obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę,  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę,  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) i umiejętności) i umiejętności) ... ... ... wykształcenie średnie wykształcenie średnie wykształcenie średnie  co najmniej  co najmniej  TAK  TAK -oświatowej kulturalno- instruktor instruktor rekreacji animacji ... ...   dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... ... lektor języka  TAK  co najmniej wykształcenie średnie ... ... ...*  TAK  co najmniej wykształcenie średnie ––––––––––––––– * Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.  B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku Lp. Nazwa dokumentu C. Oświadczenia organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1–6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2.  Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 3.  Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. ............................................................................................................................................ (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Niewłaściwe skreślić.  WZÓR NR ZGŁOSZENIA ....................................... data umieszczenia zgłoszenia w bazie wypoczynku: ....................................... (wypełnia kuratorium oświaty) Zgłoszenie wypoczynku organizowanego za granicą A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku  Szkoła lub placówka wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych,  Przedsiębiorca o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)  Osoba fizyczna  Osoba prawna Jednostka organizacyjna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym  nieposiadająca osobowości prawnej  Osoba fizyczna  Osoba prawna inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli Jednostka organizacyjna organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa  nieposiadająca osobowości w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych prawnej (należy wypełnić) Nazwa/imię i nazwisko Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy) Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej (e-mail) Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada) Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada)  Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada) Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada) 2. Forma wypoczynku  kolonia  zimowisko  obóz  biwak  inna forma wypoczynku ............................................................................. 3. Termin wypoczynku (proszę podać formę) Od dnia: do dnia: (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrr) 4. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku 1. Nazwa obiektu: 2. Adres/lokalizacja obiektu: kraj, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji – dotyczy obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu 3. Środek transportu 4. Warunki sanitarnohigieniczne  w obiekcie  w miejscu bez stałej infrastruktury  na wypoczynku o charakterze wędrownym 4a. Woda  bieżąca  zimna  ciepła  inna ............................................ 4b. Sanitariaty: liczba umywalek ............................... liczba ustępów .................................... liczba natrysków .................................  oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 4c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na:  pranie/suszenie mokrej odzieży  sprzęt porządkowy i środki czystości  przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej 4d. Zaopatrzenie w środki czystości  papier toaletowy  mydło w płynie  ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk  kosze na śmieci 4e. Opis sposobu żywienia  na miejscu  kuchnia  jadalnia  inne ..................................................  5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku 5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym: − powyżej 10 roku życia − poniżej 10 roku życia 5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych 5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi) 6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku 7. Informacje o kadrze wypoczynku 7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku 1) Imię i nazwisko 2) Numer telefonu 3) Informacja o niekaralności: 4) Ukończone 18 lat 5) Co najmniej wykształcenie średnie 6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku 7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą” ...................................................... ...................................................... zaświadczenie z dnia .........................  oświadczenie z dnia ..........................  TAK  co najmniej wykształcenie średnie  nie dotyczy*  TAK  nie dotyczy**  TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ............................................................................... ........................................................................... ...........................................................................  nie dotyczy*** * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze  Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.  Ukończony kurs na wychowawcę  nie dotyczy**  nie dotyczy** wypoczynku Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy  TAK  TAK  nie dotyczy*  nie dotyczy*  co najmniej  co najmniej wykształcenie wykształcenie wykształcenie Co najmniej średnie średnie średnie Ukończone  TAK  TAK 18 lat  zaświadczenie z dnia .....  zaświadczenie z dnia ..... Informacja o niekaralności  oświadczenie z dnia .....  oświadczenie z dnia ..... 7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku Imię i nazwisko ... ... Lp. * Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez ** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. organizacje harcerskie.  Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy 7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku  dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu  dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu doświadczenie i umiejętności (ponadto należy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. określić posiadane wiedzę, doświadczenie przed dniem 23 sierpnia 2013 r. Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy do realizowanych zajęć i umiejętności) ... Co najmniej wykształcenie wykształcenie średnie  co najmniej  co najmniej średnie Ukończone 18 lat  TAK  TAK instruktor sportu trener sportu Funkcja Imię i nazwisko ... ... Lp. obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę,  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę,  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) i umiejętności) i umiejętności) ... ... ... wykształcenie średnie wykształcenie średnie wykształcenie średnie  co najmniej  co najmniej  TAK  TAK -oświatowej kulturalno- instruktor instruktor rekreacji animacji ... ...   dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...  dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ... ... lektor języka  TAK  co najmniej wykształcenie średnie ... ... ...*  TAK  co najmniej wykształcenie średnie ––––––––––––––– * Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.  B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku Lp. Nazwa załącznika Oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia za granicą na rzecz uczestników wypoczynku C. Oświadczenia organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1–6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzonych przeze mnie za zgodność z oryginałem. 2. Oświadczam, że spełniam wymogi dotyczące bezpieczeństwa uczestników wypoczynku obowiązujące w krajach tranzytowych i w kraju docelowym. 3. Oświadczam, że co najmniej jedna osoba spośród kadry wypoczynku zna język obcy na poziomie umożliwiającym porozumiewanie się w krajach tranzytowych i w kraju docelowym. 4.  Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. 5.  Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych. ............................................................................................................................................ (data, czytelny podpis organizatora wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. Niewłaściwe skreślić.  WZÓR KARTA WYPOCZYNKU Nazwa i adres szkoły/placówki: .................................................................................. ........................................................................................................................... Cel wypoczynku: .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Adres wypoczynku / miejsce lokalizacji wypoczynku / trasa wypoczynku / nazwa kraju: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Numer telefonu kierownika wypoczynku: ......................................................................................................................... Termin ................................................................................................................................................... Liczba uczestników wypoczynku ............................................... , w tym liczba uczestników poniżej 10 roku życia ...................................... Długość trasy (w kilometrach) Miejscowość docelowa i trasa powrotna Szczegółowy program wypoczynku od wyjazdu do powrotu Środek transportu ...................................................................................................................................... . W przypadku wypoczynku za granicą. PROGRAM Data, godzina wyjazdu – miejsce zbiórki, z uwzględnieniem daty, godziny powrotu Adres miejsca noclegowego i żywieniowego oraz przystanki oraz miejsca żywienia OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wypoczynku. Kierownik wypoczynku Wychowawcy wypoczynku: .................................................. (imię i nazwisko oraz podpis) 1. ........................................... 2. ........................................... 3. ........................................... 4. ........................................... (imię i nazwisko oraz podpis) .......................................................... (data i podpis dyrektora szkoły/placówki)  LISTA UCZESTNIKÓW WYPOCZYNKU* Lp. Imię Nazwisko ––––––––––––––– Data urodzenia Adres zamieszkania ..................................................................... (data i podpis dyrektora szkoły/placówki) * Listy uczestników wypoczynku nie przekazuje się do organu prowadzącego i organu sprawującego nadzór pedagogiczny wraz z kartą wypoczynku.  Miejsce wypoczynku Organizator wypoczynku Oznaczenie grupy wypoczynku Imię i nazwisko kierownika wypoczynku Imię i nazwisko wychowawcy(-ców) wypoczynku Zajęcia rozpoczęto Zajęcia zakończono WZÓR DZIENNIK ZAJĘĆ .................................................................................. .................................................................................. (adres) ..................................................................................... DZIENNIK ZAJĘĆ ......................................................................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ..................................... (dd-mm-rrrr) ..................................... (dd-mm-rrrr)  UCZESTNICY GRUPY LP. NAZWISKO I IMIĘ ROK URODZENIA str. 1  2. TYGODNIOWY PLAN PRACY* ZADANIA DO WYKONANIA TERMIN 1. str. ... –––––––––––––––  3. DZIENNIK ZAJĘĆ* DATA, TREŚĆ ZAJĘCIA GODZINA str. ... ––––––––––––––– UWAGI O PRZEBIEGU ZAJĘĆ (osiągnięcia, trudności, wnioski – podpis prowadzącego zajęcia)  4. UWAGI I ZALECENIA* DATA TREŚĆ PODPIS str. .... –––––––––––––––  WZÓR KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku  kolonia  zimowisko  obóz  biwak  półkolonia  inna forma wypoczynku ............................................. (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku ............................... – ........................................ 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą ...................................................... ............................................. .............................................................. (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................................................... 2. Imiona i nazwiska rodziców ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... 3. Rok urodzenia ................................................................................................................. 4. Adres zamieszkania ............................................................................................................ 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców ......................................................................................................................................... 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku ..................................................................................................... .......................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................  7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec ................................................................................................................................. błonica ............................................................................................................................. dur ................................................................................................................................... inne ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)). ......................................... ................................................................................................... (data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się:  zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek  odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ......................................... .................................................................................... (data) (podpis organizatora wypoczynku)  IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał ......................................................................................................................................................... (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok) ....................................... do dnia (dzień, miesiąc, rok) ..................................................... ......................................... .................................................................................... (data) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ......................................... .................................................................................... (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ......................................... .................................................................................... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) ––––––––––––––– Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. W przypadku uczestnika niepełnoletniego.  PROGRAM KURSU NA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU Lp. Temat Planowanie pracy wychowawczej Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieży: 1) podział na grupy 2) wybór samorządu 3) rada kolonii – obozu 4) rozkład dnia 5) rada wychowawców Liczba Formy realizacji godzin wykład i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne Bezpieczeństwo życia i zdrowia uczestników wypoczynku, w tym obowiązujące przepisy w zakresie: 1) zdrowia i higieny 2) przejazdu na miejsce wypoczynku 3) trwania wypoczynku 4) przeciwpożarowym 5) korzystania z obszarów wodnych 6) poruszania się po drogach wykład i zajęcia praktyczne 7) wycieczek i turystyki kwalifikowanej (pieszych, rowerowych, autokarowych, górskich, spływów kajakowych) 8) norm żywienia 9) zasad obsługi urządzeń elektrycznych 10) zasad postępowania w przypadku czynów karalnych popełnianych przez nieletnich oraz wykroczeń i przestępstw popełnianych przez opiekunów 11) pierwszej pomocy z wykorzystaniem sprzętu do ćwiczeń zajęcia praktyczne udzielania pierwszej pomocy, w tym zestawu do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (m.in. fantom, defibrylator) Organizacja pracy kierownika wypoczynku z kadrą wypoczynku oraz wykład i zajęcia z pracownikami administracyjnymi, elementy zarządzania kryzysowego Prowadzenie dokumentacji wypoczynku (przepisy obowiązujące) praktyczne wykład  Razem w tym: Egzamin sprawdzający wiedzę i umiejętności zdobyte podczas kursu wykład i zajęcia praktyczne wykład zajęcia praktyczne  PROGRAM KURSU NA WYCHOWAWCĘ WYPOCZYNKU Lp. Temat Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieży: 1) koordynacyjna rola władz oświatowych 2) obowiązujące przepisy Liczba Formy godzin realizacji wykład 3) elementy psychologii rozwojowej i wychowawczej z uwzględnieniem potrzeb dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, w tym wykład wynikającymi z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego i zagrożenia niedostosowaniem społecznym Organizacja zajęć w czasie trwania wypoczynku: 1) rada wychowawców 2) grupa jako zespół wychowawczy 3) organizacja i rozkład dnia 4) regulamin uczestnika wypoczynku Planowanie pracy opiekuńczej, wychowawczej i edukacyjnej: 1) opracowanie planu wychowawczego grupy 2) dokumentacja wychowawcy 3) obowiązki wychowawcy grupy 4) metody i formy realizacji planów wychowawczych Ruch i rekreacja: 1) cele i zadania zajęć wychowania fizycznego 2) metody nauki technik pływania i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne wykład  3) gry i zabawy ruchowe 4) gry zespołowe 5) sport, olimpiady sportowe, lekkoatletyka zajęcia praktyczne 6) organizacja zajęć dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, w tym wynikającymi z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego i zagrożenia niedostosowaniem społecznym Turystyka i krajoznawstwo: 1) cele i zadania turystyki i krajoznawstwa w pracy wychowawczej w trakcie wypoczynku 2) organizacja wycieczek 3) organizacja biwaków 4) gry terenowe Zajęcia kulturalno-oświatowe: 1) cele i zadania zajęć kulturalno-oświatowych wykład i zajęcia praktyczne 2) organizacja zajęć kulturalno-oświatowych, z uwzględnieniem wartości historycznych i literackich 3) elementy kulturalne i wychowanie w rozkładzie dnia 4) prowadzenie kroniki 5) organizacja uroczystości, imprez, wieczornic, ognisk 6) gry i zabawy świetlicowe 7) konkursy, wystawy, dyskusje 8) śpiew, muzyka, plastyka itp. Zajęcia praktyczno-techniczne: 1) cele i zadania zajęć praktyczno-technicznych 2) formy i rodzaje zajęć praktyczno-technicznych 3) prace dekoracyjne i zdobnicze 4) indywidualne zainteresowania uczestników 5) rozwój zainteresowań uczestników Prace społecznie użyteczne: 1) cele i zadania prac społecznie użytecznych wykład i zajęcia praktyczne wykład i zajęcia praktyczne 2) wychowawcze znaczenie prac społecznie użytecznych, wolontariat 3) prace w zakresie samoobsługi 4) prace na rzecz miejsca wypoczynku 5) prace na rzecz środowiska wykład i zajęcia praktyczne  Bezpieczeństwo życia i zdrowia uczestników wypoczynku: 1) przepisy dotyczące bezpieczeństwa, w tym zasady postępowania wykład w przypadku czynów karalnych popełnianych przez nieletnich oraz wykroczeń i przestępstw popełnianych przez opiekunów 2) przepisy dotyczące zdrowia i higieny w miejscu wypoczynku i zajęcia praktyczne 3) pierwsza pomoc z wykorzystaniem sprzętu do ćwiczeń udzielania zajęcia pierwszej pomocy, w tym zestawu do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (m.in. fantom, defibrylator) Razem w tym: Egzamin sprawdzający wiedzę i umiejętności zdobyte podczas kursu praktyczne wykład i zajęcia praktyczne wykład zajęcia praktyczne  WZÓR .................................................................... (oznaczenie organizatora kursu) ZAŚWIADCZENIE o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku Zaświadcza się, że Pan(i) .................................................................................................................................................. (imię/imiona i nazwisko) urodzony(-na) .................................................................................................................................................................... (dd-mm-rrrr) ukończył(a) kurs ................................................................................................................................................................ (nazwa kursu) ............................................................................................................................................................................................ w wymiarze .............. godzin w okresie od dnia ................................................. do dnia ................................................ prowadzony przez ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... , (nazwa i adres/siedziba organizatora kursu)  zakończony egzaminem sprawdzającym w dniu .............................................................................................................. Numer zgody na organizację kursu ................................................................................................................................ wydanej przez ................................................................................................................................................................... w dniu ............................................................................................................................................................................... Zaświadczenie wydano na podstawie art. 92r ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.). Nr .........../20........ r. ...................................................................... ............................................................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby reprezentującej organizatora kursu) –––––––––––––––  WZÓR ............................................................................... (oznaczenie organizatora kursu) ZAŚWIADCZENIE o ukończeniu kursu na wychowawcę wypoczynku Zaświadcza się, że Pan(i) .................................................................................................................................................. (imię/imiona i nazwisko) urodzony(-na) ................................................................................................................................................................... (dd-mm-rrrr) ukończył(a) kurs ................................................................................................................................................................ (nazwa kursu) ............................................................................................................................................................................................ w wymiarze ............. godzin w okresie od dnia ................................................. do dnia ................................................. prowadzony przez ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... , (nazwa i adres/siedziba organizatora kursu)  zakończony egzaminem sprawdzającym w dniu .............................................................................................................. Numer zgody na organizację kursu ................................................................................................................................ wydanej przez ................................................................................................................................................................... w dniu ............................................................................................................................................................................... Zaświadczenie wydano na podstawie art. 92r ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.). Nr .........../20........ r. ................................................................. .............................................................................................. (miejscowość, data) (podpis osoby reprezentującej organizatora kursu) –––––––––––––––