Załącznik

WZÓR Do ............................................................... ............................................................... ............................................................. WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę Na podstawie art. 82a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic ad- ministracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ......... km. Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* .................................................................................................................................................... Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................ ........................................... Pouczenie: Zgodnie z art. 82a ust. 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej należy niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, poinformować przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę.