w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę

w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Na podstawie art. 82a ust. 11 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312

§ 1. Określenie wzoru i formy wniosku o zwrot kosztów dojazdu

Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę.

§ 2. Wzór wniosku określony w załączniku

Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Formy złożenia wniosku o zwrot kosztów dojazdu

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej, opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4. Termin wejścia w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Załącznik

WZÓR Do ............................................................... ............................................................... ............................................................. WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę Na podstawie art. 82a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic ad- ministracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ......... km. Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* .................................................................................................................................................... Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................ ........................................... Pouczenie: Zgodnie z art. 82a ust. 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej należy niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, poinformować przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę.