Załącznik

 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU strona 1 z 7  strona 2 z 7  strona 3 z 7  strona 4 z 7  strona 5 z 7  strona 6 z 7  strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 5. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ strona 1 z 7  strona 2 z 7  strona 3 z 7  strona 4 z 7  strona 5 z 7  strona 6 z 7  strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ strona 1 z 6 WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ  strona 2 z 6  strona 3 z 6  strona 4 z 6  strona 5 z 6 *  strona 6 z 6 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 5. Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 6. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. 7. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ strona 1 z 8 WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ *  strona 2 z 8  strona 3 z 8  strona 4 z 8  strona 5 z 8  strona 6 z 8  strona 7 z 8  strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ .................................................. ............................................................ ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ / CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN / CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR D'UN RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE* KARTY POBYTOWEJ / RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR* 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA / TYPE OF NOTIFICATION / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FORENAME (FORENAMES) / PRÉNOM (PRÉNOMS) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / SURNAME (SURNAMES) / NOM (NOMS)  4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ....................................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ................................................................................................... urodzony(-na) ................................... w ..................................................................................... imię ojca ....................................................... imię matki ............................................................. obywatelstwo .............................................................................................................................. zgłosił(a) w dniu ............................................ utratę / uszkodzenie: ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ KARTY POBYTOWEJ mp. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ............................................................................................................ urodzony(-na) ................................... w ................................................................................... imię ojca .......................................................... imię matki ........................................................... obywatelstwo .............................................................................................................................. zwrócił(a) w dniu ............................................ ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTY POBYTOWEJ (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 37c pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu ..................................................................................................... kontroli legalności pobytu w dniu ........................................................................................... zostało(-ła) zatrzymane(-na): ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ (seria i numer dokumentu ..................................................................................) KARTA POBYTOWA (seria i numer dokumentu ..................................................................................) wydane(-na) przez ................................................................. w dniu ............................................ Panu/Pani .................................................................................................................................. urodzonemu(-nej) ...................................... ................................................................................. imię ojca ........................................................ imię matki ............................................................ obywatelstwo .............................................................................................................................. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ  WZÓR KARTY POBYTOWEJ AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98 × 85,60 mm wykonanej z poliwęglanu.