Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej oraz członków ich rodzin

Akt obowiązującyDz.U.2021.1392Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, Dziennik Ustaw z 2021 r. poz. 1392.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (10)

w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2019 r.

§ 1. Zakres wzorów, dokumentów i sposobów postępowania

Rozporządzenie określa:

1) wzory formularzy wniosków o:
a) zarejestrowanie pobytu,
b) wydanie karty pobytowej,
c) wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej,
d) wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej;
2) wzór formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej;
3) wzór zaświadczenia o utracie lub uszkodzeniu zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej;
4) wzór zaświadczenia o zwrocie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej;
5) wzór zaświadczenia potwierdzającego zatrzymanie zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej;
6) wzór zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej;
7) wzór karty pobytowej;
8) dokumenty, które dołącza się do wniosku o zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej;
9) liczbę fotografii i szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosków, o których mowa w pkt 1; 
10) sposób pobierania odcisków linii papilarnych od członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej;
11) sposób utrwalania danych umieszczanych w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karcie pobytowej i przekazywania ich w celu spersonalizowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej;
12) sposób i tryb anulowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej lub karty pobytowej.

§ 2. Wzory formularzy i dokumentów w załącznikach

1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
3. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
4. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. d, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
5. Wzór formularza, o którym mowa w § 1 pkt 2, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
6. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 3, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.
7. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 4, jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.
8. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 5, jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
9. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1 pkt 6, jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia
10. Wzór karty pobytowej, o której mowa w § 1 pkt 7, jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.

§ 3. Dokumenty dołączane do wniosków pobytowych

1. Do wniosku o zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej dołącza się, w przypadku, o którym mowa w:
1) art. 16 pkt 1 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin, zwanej dalej „ustawą”:
a) pisemne oświadczenie pracodawcy lub podmiotu upoważnionego do powierzenia obywatelowi Unii Europejskiej, zwanemu dalej „obywatelem UE”, wykonywania pracy o zamiarze powierzenia mu wykonywania pracy lub zaświadczenie o wykonywaniu pracy lub
b) pisemne oświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego albo o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub inny dowód potwierdzający, że obywatel UE jest osobą pracującą na własny rachunek na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
2) art. 16 pkt 2 ustawy:
a) dowód potwierdzający posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej,
b) dokument potwierdzający:
 objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub
 posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub
 uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego;
3) art. 16 pkt 3 ustawy:
a) zaświadczenie:
 jednostki prowadzącej studia o przyjęciu na studia lub o kontynuacji studiów lub
 jednostki prowadzącej szkolenie zawodowe o przyjęciu na takie szkolenie,
b) pisemne oświadczenie o posiadaniu wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, lub dowód potwierdzający ich posiadanie,
c) dokument potwierdzający:
 objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym lub
 posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, lub
 uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; 
4) art. 16 pkt 4 ustawy – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej;
5) art. 18 ustawy – zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE wydane obywatelowi UE, z którym członek rodziny przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a ponadto:
a) małżonek obywatela UE – dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa,
b) bezpośredni zstępni obywatela UE lub jego małżonka – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument potwierdzający wiek lub poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela UE lub jego małżonka,
c) bezpośredni wstępni obywatela UE lub jego małżonka – dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela UE lub jego małżonka,
d) bezpośredni wstępni małoletniego obywatela UE – dokument potwierdzający sprawowanie faktycznej opieki nad małoletnim obywatelem UE oraz dokument poświadczający pozostawanie małoletniego obywatela UE na jego utrzymaniu;
6) art. 18a ustawy:
a) małżonek obywatela Rzeczypospolitej Polskiej:
 dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa,
 dokument potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej,
 dowód potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe,
b) małżonek obywatela Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego poprzednio obywatelstwo innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej:
 dokument potwierdzający zawarcie małżeństwa,
 dokument potwierdzający posiadanie poprzednio przez obywatela Rzeczypospolitej Polskiej obywatelstwa innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej,
c) bezpośredni zstępni obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka:
 dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument potwierdzający wiek lub poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka,
 dokument potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej,
 dowód potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe,
d) bezpośredni wstępni obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka:
 dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych oraz dokument poświadczający pozostawanie na utrzymaniu obywatela Rzeczypospolitej Polskiej lub jego małżonka,
 dokument potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej,
 dowód potwierdzający, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe, 
e) bezpośredni wstępni małoletniego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej:
 dokument potwierdzający istnienie więzi rodzinnych, dokument potwierdzający sprawowanie faktycznej opieki nad małoletnim obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokument poświadczający pozostawanie małoletniego obywatela Rzeczypospolitej Polskiej na jego utrzymaniu,
 dokument potwierdzający, że małoletni obywatel Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio przed przyjazdem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadał prawo pobytu powyżej 3 miesięcy lub prawo stałego pobytu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej,
 dowód potwierdzający, że małoletni obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe.
2. Dowodami potwierdzającymi posiadanie wystarczających środków finansowych do utrzymania siebie i członków rodziny, tak aby nie stanowić obciążenia dla pomocy społecznej, mogą być w szczególności:
1) zaświadczenie o wysokości limitu na karcie kredytowej wydane przez bank, który wystawił kartę kredytową – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu;
2) zaświadczenie o posiadaniu środków pieniężnych w banku lub spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej mających siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, Konfederacji Szwajcarskiej lub Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu;
3) dokument potwierdzający przyznanie stypendium krajowego lub zagranicznego;
4) zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości zarobków – wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem złożenia wniosku o zarejestrowanie pobytu.
3. Dowodem potwierdzającym, że obywatel Rzeczypospolitej Polskiej zamierza ponownie zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na stałe może być w szczególności pisemne oświadczenie obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jego przedstawiciela ustawowego lub bezpośredniego wstępnego sprawującego faktyczną opiekę nad małoletnim obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej o zamiarze ponownego zamieszkania na stałe na tym terytorium.

§ 4. Liczba i wymagania dotyczące fotografii do wniosków

1. Do wniosku o:
1) zarejestrowanie pobytu lub wydanie karty pobytowej dołącza się cztery aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy;
2) wymianę lub wydanie nowego zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej dołącza się dwie aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy.
2. Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w ust. 1, spełniają następujące wymagania:
1) są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;
2) mają wymiary 35 mm × 45 mm;
3) zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
4) przedstawiają twarz obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80% fotografii;
5) przedstawiają wyraźnie oczy obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE, a zwłaszcza źrenice; linia oczu obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii;
6) przedstawiają obywatela UE lub członka rodziny obywatela UE na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost, z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry.
3. Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, to fotografia dołączona do wniosku, o którym mowa w ust. 1, może przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania fotografia może przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. 

§ 5. Pobieranie odcisków linii papilarnych wnioskodawcy

1. W przypadku wniosku o wydanie karty pobytowej lub wniosku o wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej od wnioskodawcy pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.
2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.
3. W przypadku gdy wnioskodawca, o którym mowa w ust. 1, ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

§ 6. Utrwalanie i przekazywanie danych do personalizacji dokumentów

1. Dane, które są umieszczane w zaświadczeniu o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub karcie pobytowej, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym.
2. W przypadku gdy pobranie odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinformatycznym.
3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, w celu spersonalizowania zaświadczenia o zarejestrowaniu pobytu lub karty pobytowej następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.

§ 7. Anulowanie zaświadczenia lub karty pobytowej

Zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub kartę pobytową anuluje się poprzez wprowadzenie informacji o dacie i przyczynie anulowania do odpowiednich rejestrów, o których mowa w art. 79 pkt 1 i 2 ustawy.

§ 8. Oznaczenie anulowanych dokumentów pobytowych

Anulowane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE lub kartę pobytową, jeśli są dostępne dla pracownika organu, który anuluje te dokumenty, oznacza się przez ich nacięcie w połowie dłuższego boku, na odcinku nie krótszym niż 3 cm.

Załącznik

 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTU strona 1 z 7  strona 2 z 7  strona 3 z 7  strona 4 z 7  strona 5 z 7  strona 6 z 7  strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 5. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którym mowa w art. 16 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTOWEJ strona 1 z 7  strona 2 z 7  strona 3 z 7  strona 4 z 7  strona 5 z 7  strona 6 z 7  strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ strona 1 z 6 WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ  strona 2 z 6  strona 3 z 6  strona 4 z 6  strona 5 z 6 *  strona 6 z 6 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 5. Część F wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 6. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. 7. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ strona 1 z 8 WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ *  strona 2 z 8  strona 3 z 8  strona 4 z 8  strona 5 z 8  strona 6 z 8  strona 7 z 8  strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki.  WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ .................................................. ............................................................ ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ / CERTIFICATE OF REGISTERING THE RESIDENCE OF A EUROPEAN UNION CITIZEN / CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR D'UN RESSORTISSANT DE L'UNION EUROPÉENNE* KARTY POBYTOWEJ / RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR* 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA / TYPE OF NOTIFICATION / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FORENAME (FORENAMES) / PRÉNOM (PRÉNOMS) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / SURNAME (SURNAMES) / NOM (NOMS)  4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) ....................................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ................................................................................................... urodzony(-na) ................................... w ..................................................................................... imię ojca ....................................................... imię matki ............................................................. obywatelstwo .............................................................................................................................. zgłosił(a) w dniu ............................................ utratę / uszkodzenie: ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ KARTY POBYTOWEJ mp. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ............................................................................................................ urodzony(-na) ................................... w ................................................................................... imię ojca .......................................................... imię matki ........................................................... obywatelstwo .............................................................................................................................. zwrócił(a) w dniu ............................................ ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTY POBYTOWEJ (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ LUB KARTY POBYTOWEJ ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 37c pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu ..................................................................................................... kontroli legalności pobytu w dniu ........................................................................................... zostało(-ła) zatrzymane(-na): ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ (seria i numer dokumentu ..................................................................................) KARTA POBYTOWA (seria i numer dokumentu ..................................................................................) wydane(-na) przez ................................................................. w dniu ............................................ Panu/Pani .................................................................................................................................. urodzonemu(-nej) ...................................... ................................................................................. imię ojca ........................................................ imię matki ............................................................ obywatelstwo .............................................................................................................................. .........................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAREJESTROWANIU POBYTU OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ  WZÓR KARTY POBYTOWEJ AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98 × 85,60 mm wykonanej z poliwęglanu.