Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia6).7) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów utworzenia i działalności warsztatu terapii zajęciowej Wniosek złożono w ..................................................... w .................................................................................. w dniu .......................................................................... Numer sprawy ............................................................. Wniosek kompletny przyjęto w ................................... w .................................................................................. w dniu .......................................................................... /pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie/ Część A – wypełnia wnioskodawcax) /pieczęć wnioskodawcy/ ..................................... dnia ................. /miejscowość/ I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres: Pełna nazwa Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer Powiat Województwo Numer telefonu Numer faksu e-mail Organ założycielski Źródła finansowania działalności Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON: Zobowiązanie do wpłat na rzecz PFRON tak nie Data ostatniej wpłaty Kwota zaległości Podstawa zwolnienia z wpłat x) Fundacja, stowarzyszenie lub inny podmiot zamierzający utworzyć warsztat terapii zajęciowej. WZÓR Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Wnioskodawca korzysta bądź korzystał ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat tak nie II. PROPONOWANA LOKALIZACJA I STRUKTURA WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ Adres warsztatu: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer Powiat Województwo Numer telefonu Numer faksu e-mail Liczba pomieszczeń Powierzchnia użytkowa Tytuł prawny wnioskodawcy do dysponowania pomieszczeniami na potrzeby warsztatu terapii zajęciowej (własność, umowa najmu itp.) Proponowana liczba uczestników Proponowana liczba etatów pracowników Rodzaj planowanych pracowni terapii zajęciowej:
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.III. KOSZTY UTWORZENIA I DZIAŁALNOŚCI WARSZTATU TERAPII ZAJĘCIOWEJ Wnioskodawca prowadzi dochodową działalność gospodarczą tak nie Całkowity koszt adaptacji pomieszczeń Całkowity koszt wyposażenia pomieszczeń Całkowity koszt zakupu samochodu na potrzeby Całkowity koszt działalności na okres ...... m-cy w ....... roku Całkowity koszt przedsięwzięcia Deklarowany udział własny wnioskodawcy Kwota wnioskowana na: Adaptację pomieszczeń Wyposażenie w tym: zakup samochodu na działalność na okres ....... m-cy w .............. roku Łączna wnioskowana kwota przeznaczona na zorganizowanie warsztatu (zł) (słownie: ..................................................................................................................................................) W załączeniu projekt utworzenia warsztatu Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy: Numer sprawy: Część B Część B – wypełnia powiatowe centrum pomocy rodzinie Ocena projektu utworzenia warsztatu oraz propozycja wysokości finansowania w części lub w całości, ze środków PFRON, kosztów utworzenia i działalności warsztatu terapii zajęciowej .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Kwota na adaptację pomieszczeń: ........................................................................................... Kwota na wyposażenie: ............................................................................................................. w tym na samochód: ......................................................................................................... Kwota na działalność warsztatu na okres .......... m-cy w ........ roku:........................................ ...................................................... /data i podpis/ Numer sprawy:
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej, Dziennik Ustaw z 2021 r. poz. 2284.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.