§ 4. Wzór odznaki, wstążki i jej miniaturki
1. Odznakę stanowi metalowy okrągły medal o średnicy 35 mm, z obustronnie zaznaczoną krawędzią, srebrzony i oksydowany, z uszkiem i kółkiem do zawieszenia. Na stronie licowej, w otoku z majuskułowym wypukłym napisem dolnym „ZA ZASŁUGI DLA SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO”, widnieje na fakturowanym tle wypukły wizerunek orła białego trzymającego w szponach dwa klucze obrócone piórami do góry, skierowanymi na zewnątrz. Na stronie odwrotnej jest umieszczony trójwierszowy wypukły majuskułowy napis „LABOR OMNIA VINCIT” okolony wypukłym wieńcem z dwóch stylizowanych, niezwiązanych gałązek wawrzynu.
2. Odznaka jest zawieszona na wstążce z rypsu jedwabnego w kolorze wiśniowym, o szerokości 35 mm, z białym paskiem szerokości 11 mm przez środek, obramowanym po bokach prążkami w kolorze granatowym szerokości 2 mm.
3. Miniaturka odznaki, o średnicy 15 mm, wykonana podobnie jak odznaka, przedstawia jej stronę licową, bez zawieszenia. Strona odwrotna gładka, ze sztyftem i zapięciem zaciskowym.
4. Wzór odznaki wraz ze wstążką oraz wzór miniaturki są określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
Tekst przepisu: akt wydany przez Rady Ministrów, Dziennik Ustaw z 2015 r. poz. 969.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.