Załącznik

 WZÓR Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ... Wniosek o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym Na podstawie art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 851, z późn. zm.) w związku z art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o zmianę miejsca głosowania w referendum ogólnokrajowym, które odbędzie się w dniu(-ach): ................................................... Moje dane: Imię (imiona) .................................................................. Nazwisko .................................................................. Numer PESEL .................................................................. Adres, pod którym będę przebywać w dniu referendum ogólnokrajowego: Gmina (miasto, dzielnica) .................................................................. Miejscowość .................................................................. Ulica .................................................................. Numer domu .................................................................. Numer mieszkania ..................................................................  Rzeczpospolita Polska WZÓR Zaświadczenie o prawie do głosowania w referendum ogólnokrajowym nr Pan/Pani* Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL Adres zamieszkania Gmina (miasto, dzielnica) Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. jest uprawniony(-na) do głosowania w obwodzie miejsca pobytu w referendum ogólnokrajowym, które odbędzie się w dniu(-ach)