Załącznik

WZÓR ORZECZENIE NR ............/......... REGIONALNEJ/CENTRALNEJKOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI WYWIADU W WARSZAWIE W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego ........................................................................................................................................ adres zamieszkania funkcjonariusza ................................................................................ skierowanego przez ................................................................................................... Regionalna/CentralnaKomisja Lekarska Agencji Wywiadu w Warszawie w składzie: przewodniczący – ......................................................................... członkowie: stwierdza: 1) zasadność udzielenia funkcjonariuszowi płatnego urlopu zdrowotnego w związku z powyższym Regionalna/Centralna Komisja Lekarska Agencji Wywiadu wnioskuje o udzielenie ww. funkcjonariuszowi płatnego urlopu zdrowotnego w terminie od ......................... do ......................., tj. w wymiarze ................ dni. Termin badania kontrolnego: .............................................................................. Przed badaniem kontrolnym należy wykonać: .......................................................... 2) brak wskazań do udzielenia funkcjonariuszowi płatnego urlopu zdrowotnego Uzasadnienie: Pouczenie