Załącznik nr 2 WZÓR UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa zleceniobiorcy 2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji* 3. Tytuł zadania publicznego 4. Data zawarcia umowy i numer umowy (jeżeli występuje) 5. Termin realizacji zadania publicznego Data Data rozpoczęcia zakończenia II. Opis wykonania zadania publicznego 1. Syntetyczny opis wykonanego zadania wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego 2. Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego III. Zestawienie wydatków Lp. Rodzaj wydatku 1. Wydatek 1 2. Wydatek 2 3. Wydatek 3 4. Wydatek 4 5. Wydatek 5 Wydatki zgodnie z umową Faktycznie poniesione wydatki (w zł) (w zł) Wartość Z dotacji Z innych Wartość Z dotacji Z innych PLN źródeł PLN źródeł  Suma wszystkich wydatków realizacji zadania Oświadczam(-y), że: 1) zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy; 2) wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. ................................................................. Data ........................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu zleceniobiorcy)