Załącznik

 WZÓR Wniosek o zasiłek losowy Wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, do którego jest kierowany wniosek: ................................................................................................................ ................................................................................................................ 1. Na podstawie art. 5d ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz. 654 i 1473) wnoszę o przyznanie zasiłku losowego w kwocie ......................................................... zł (słownie: ..................................................................................................). 2. Dane dziecka lub ucznia/dzieci lub uczniów: 1) imię (imiona) i nazwisko: ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2) data urodzenia: ................................................................................................................. ................................................................................................................. 3) miejsce zamieszkania: ................................................................................................................. ................................................................................................................ 4) adres zameldowania (jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania): ................................................................................................................ ................................................................................................................ 5) numer PESEL: ............................................................................................................... ................................................................................................................ Zasiłek losowy przysługuje w kwocie 1 tys. zł na każde dziecko lub każdego ucznia. W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.  3. Dane wnioskodawcy: 1) imię (imiona) i nazwisko: ................................................................................................................ 2) miejsce zamieszkania: ................................................................................................................. 3) adres zameldowania (jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania): ................................................................................................................. 4) numer PESEL: ................................................................................................................. 5) adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zameldowania): ................................................................................................................ 6) numer telefonu i adres poczty elektronicznej (jeżeli posiada): ................................................................................................................ ................................................................................................................ 4. Należy wskazać numer rachunku bankowego, na który ma być wpłacony zasiłek losowy i dane posiadacza rachunku, albo informację o chęci otrzymania zasiłku losowego gotówką przez osobę, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Edukacji z dnia 4 października 2024 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku losowego (Dz. U. poz. 1481): ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................ ............................................. (podpis wnioskodawcy) (miejscowość i data sporządzenia wniosku) Oświadczenie: Ja niżej podpisana / podpisany oświadczam, że: 1) w wyniku powodzi doznałam / doznałem szkody majątkowej o wartości ....................... zł (słownie: ...................................................................); 2) nie ubiegałam / nie ubiegałem się o zasiłek losowy na terenie innej gminy; Niepotrzebne skreślić.  3) wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych we wniosku. Jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .................................................. .................................................. (podpis rodzica dziecka lub ucznia, (miejscowość i data sporządzenia oświadczenia) jego opiekuna prawnego, rodzica zastępczego, osoby prowadzącej rodzinny dom dziecka, opiekuna faktycznego albo pełnoletniego ucznia)