Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: w z. W. Pawlak Nazwisko ................................................................... Pierwsze imię ........................................................... Drugie imię ............................................................... Nr dowodu osobistego ............................................ Miejsce zamieszkania i adres .................................. .................................................................................... Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z huraganem w 2008 r. Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w związku z huraganem1) Oświadczam, że:
1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem*, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;
2) szkody spowodowane przez huragan zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);
3) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym;
4) otrzymałem pomoc w związku z huraganem w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ...................... zł;
5) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni i innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn i urządzeń rolniczych w kwocie ................. zł;
6) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego. .......................................... ................................................ ——————— WZÓR A WZÓR B Nazwisko ................................................................... Pierwsze imię ........................................................... Drugie imię ............................................................... Nr dowodu osobistego ............................................ Miejsce zamieszkania i adres .................................. .................................................................................... Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z suszą w 2008 r. Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie: 500 zł1) 1 000 zł2) * Oświadczam, że: 1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;
2) szkody spowodowane przez suszę zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);
3) szkody w uprawach rolnych spowodowane przez suszę wynoszą średnio powyżej 30 % w gospodarstwie rolnym;
4) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ......... ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni ......... ha;
5) otrzymałem pomoc w związku z suszą w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ..................... zł;
6) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka suszy w kwocie ..................... zł;
7) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego. .......................................... ................................................ ———————