Załącznik

 WZÓR .......................................... OŚWIADCZENIE W związku z wnioskiem cudzoziemca ....................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... o wydanie zezwolenia na nabycie nieruchomości oświadczam/oświadczamy*, iż wnioskodawca zamierza nabyć na włas­ ność lub w wieczyste użytkowanie nieruchomości wymienione w wykazie do niniejszego oświadczenia. ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................  Imię, nazwisko, zamieszkania/ nazwa, adres adres nieruchomość lub jej część jest gruntem Czy Wykaz nieruchomości stanowiących przedmiot wniosku o wydanie zezwolenia na nabycie nieruchomości nieruchomość lub jej część jest gruntem Czy nieruchomość zabudowana Czy jest i nazwa sądu Nr KW ewidencyjnej Nr działki w przypadku lokali Powierzchnia mieszkalnych (w ha); ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Nabywany tytuł nieruchomości (własność lub prawny nieruchomości (miejscowość, Położenie gmina, Lp. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ siedziby zbywcy nieruchomości TAK – NIE leśnym TAK – NIE rolnym TAK – NIE i użytkowych ..................... (w m) ............................................................................. nabywany udział w nieruchomości użytkowanie wieczyste), województwo) powierzchnia Łączna działek  WZÓR .......................................... OŚWIADCZENIE W związku z wnioskiem ............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... o wydanie, zgodnie z art. 3e ustawy z dnia 24 marca 1920 r. o nabywaniu nieruchomości przez cudzoziemców (Dz. U. z 2004 r. Nr 167, poz. 1758, z późn. zm.), zezwolenia na nabycie/objęcie/inną czynność prawną dotyczącą* udziałów/akcji* spółki .......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... my, niżej podpisani, uprawnieni do reprezentowania spółki, której udziały/akcje* mają być przedmiotem nabycia/objęcia/ innej czynności prawnej* na rzecz cudzoziemca, stosownie do art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, po zapoznaniu się z odpowiedzialnością za fałszywe zeznania określoną w art. 233 Kodeksu karnego oraz prawem do odmowy zeznań wynikającym z art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego, oświadczamy, że spółka jest właścicielem/wie­ czystym użytkownikiem* nieruchomości wymienionych w wykazie do niniejszego oświadczenia. 1) .................................................................................................. 2) .................................................................................................. 3) ..................................................................................................  nieruchomość lub jej część jest gruntem TAK – NIE leśnym Czy lub jej część jest gruntem rolnym nieruchomość TAK – NIE Czy jest zabudowana Wykaz nieruchomości stanowiących własność lub będących w użytkowaniu wieczystym spółki nieruchomość ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. TAK – NIE Czy i nazwa sądu Nr KW ewidencyjnej Nr działki Powierzchnia (w ha); w przypadku lokali i użytkowych (w m) mieszkalnych prawny do nieruchomości użytkowanie wieczyste), przysługujący udział Przysługujący tytuł w nieruchomości (własność lub nieruchomości (miejscowość, województwo) Położenie gmina, Lp. ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ...................................... ............................................................................. powierzchnia Łączna działek