Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie świadczeń osobistych i rzeczowych na rzecz obrony w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny

Akt obowiązującyDz.U.2024.1354Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Rady Ministrów, Dziennik Ustaw z 2024 r. poz. 1354.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (16)

w sprawie świadczeń osobistych i rzeczowych na rzecz obrony w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny Na podstawie art. 640 ust. 8 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834, 1089,

§ 1. Zakres regulacji świadczeń osobistych i rzeczowych

Rozporządzenie określa:

1) tryb nakładania obowiązku świadczeń osobistych i rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny;
2) wzory decyzji administracyjnych, wniosków i obwieszczeń oraz zaświadczeń wydawanych w sprawach świadczeń osobistych i rzeczowych;
3) warunki i tryb odpłatności za używanie przedmiotów świadczeń rzeczowych;
4) tryb i sposób ustalania i wypłacania odszkodowań za szkody w nich powstałe;
5) tryb wypłacania ryczałtu i należności pieniężnych za wykonanie świadczeń osobistych, a także dokumenty składane w celu ich wypłacania.

§ 2. Wnioski o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych i rzeczowych

1. Wnioski szefów wojskowych centrów rekrutacji i dowódców jednostek wojskowych o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych lub rzeczowych na rzecz Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny realizuje się w pierwszej kolejności, zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym, z uwzględnieniem propozycji zawartych w tych wnioskach.
2. Wniosek o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny zawiera:
1) oznaczenie organu występującego o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych;
2) nazwę miejscowości, w której sporządzono wniosek, oraz datę sporządzenia wniosku;
3) wskazanie adresata wniosku;
4) wskazanie podstawy prawnej wniosku;
5) nazwę jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie osobiste;
6) adres (miejsce postoju) i numer telefonu jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie osobiste;
7) wstępne wyliczenia środków finansowych niezbędnych na realizację planowanych świadczeń osobistych;
8) uwagi i propozycje;
9) imię i nazwisko, miejsce urodzenia, numer PESEL osoby, na którą ma być nałożony obowiązek świadczeń osobistych, albo liczbę osób, na które ma być nałożony ten obowiązek;
10) miejsce stałego pobytu albo pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące osoby, na którą ma być nałożony obowiązek świadczeń osobistych; 
11) miejsce zatrudnienia i jego adres oraz stanowisko albo kwalifikacje osoby, na którą ma być nałożony obowiązek świadczeń osobistych;
12) rodzaj i zakres prac przewidywanych do wykonania;
13) informacje o potrzebie posiadania określonych narzędzi prostych;
14) termin i miejsce stawienia się do wykonania świadczeń;
15) czas trwania świadczenia;
16) podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku, z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego;
17) imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby sporządzającej wniosek.
3. Informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 9–11, wnioskodawca podaje według wskazań określonych w odnośnikach w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
4. Wzór wniosku o nałożenie obowiązku świadczeń osobistych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
5. Wniosek o nałożenie obowiązku świadczeń rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny zawiera:
1) oznaczenie organu występującego o nałożenie obowiązku świadczeń rzeczowych;
2) nazwę miejscowości, w której sporządzono wniosek, oraz datę sporządzenia wniosku;
3) wskazanie adresata wniosku;
4) wskazanie podstawy prawnej wniosku;
5) nazwę jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie rzeczowe;
6) termin dostarczenia lub udostępnienia przedmiotu świadczeń;
7) miejsce dostarczenia lub udostępnienia przedmiotu świadczeń (miejscowość, ulica, numer posesji, numer telefonu);
8) adres (miejsce postoju) i numer telefonu jednostki organizacyjnej, na rzecz której ma być wykonane świadczenie rzeczowe;
9) przeznaczenie przedmiotów świadczeń i okres, przez jaki będą one używane;
10) nazwę i rodzaj przedmiotu świadczeń;
11) miejscowość / dane o posiadaczu lub właścicielu przedmiotu świadczeń (imię i nazwisko, miejsce urodzenia, numer PESEL, miejsce stałego pobytu albo pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące albo nazwę i siedzibę osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej);
12) liczbę sztuk lub numer rejestracyjny pojazdu;
13) uwagi;
14) podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku, z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego;
15) imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby sporządzającej wniosek.
6. Wzór wniosku o nałożenie obowiązku świadczeń rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Decyzje i obwieszczenia dotyczące świadczeń osobistych i rzeczowych

1. Nałożenie obowiązku świadczeń osobistych lub rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny stwierdza się w decyzji w sprawie nałożenia obowiązku świadczeń osobistych lub rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny.
2. Wzór decyzji w sprawie nałożenia obowiązku świadczeń osobistych lub rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
3. Wzór obwieszczenia wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o nałożeniu obowiązku świadczeń osobistych i rzeczowych jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
4. Wzór obwieszczenia wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o wezwaniu do wykonywania świadczeń osobistych i rzeczowych jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 

§ 4. Wypłata ryczałtu i należności za świadczenia osobiste

1. Osoby wykonujące świadczenia osobiste, w celu wypłacenia im ryczałtu i należności pieniężnych, nie później niż w terminie 7 dni od dnia zakończenia wykonywania tych świadczeń składają w jednostce organizacyjnej, na rzecz której świadczenie osobiste zostało wykonane:
1) wniosek o zwrot kosztów przejazdu, o których mowa w art. 622 ust. 6 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny, zwanej dalej „ustawą”, zawierający oświadczenie o sposobie i kosztach przejazdu;
2) wniosek o zwrot kosztów z tytułu wykorzystywania przez kuriera własnego środka transportowego, o którym mowa w art. 618 ust. 2 ustawy, zawierający oświadczenie o rodzaju wykorzystanego pojazdu oraz o liczbie przejechanych kilometrów;
3) oświadczenie o czasie dojazdu i powrotu, o którym mowa w art. 619 ust. 3 pkt 1 ustawy, w celu naliczenia ryczałtu, o którym mowa w art. 622 ust. 1 ustawy;
4) zaświadczenie od pracodawcy w celu naliczenia należności pieniężnej, o której mowa w art. 622 ust. 2 i 3 ustawy.
2. Należności pieniężne, o których mowa w ust. 1, w dniu złożenia wniosku kierownik (dowódca) jednostki organizacyjnej, na rzecz której świadczenie osobiste zostało wykonane, wypłaca bezpośrednio osobie, która wykonała to świadczenie, lub przekazuje na wskazany przez tę osobę rachunek bankowy lub rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo- -kredytowej, według wyboru tej osoby.

§ 5. Zaświadczenie o wykonaniu świadczenia osobistego

1. Osobie, która wykonała świadczenie osobiste, na jej wniosek, kierownik (dowódca) jednostki organizacyjnej, na rzecz której świadczenie osobiste zostało wykonane, wydaje w dniu zakończenia wykonywania świadczenia zaświadczenie w tej sprawie.
2. Wzór zaświadczenia o wykonaniu świadczenia osobistego na rzecz obrony, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

§ 6. Zwrot przedmiotów świadczeń rzeczowych i koszty przejazdu

1. Biorący przedmiot świadczenia, zwany dalej „świadczeniobiorcą”, na którego rzecz zostały przekazane w ramach świadczeń rzeczowych środki transportowe, maszyny lub urządzenia, jest obowiązany zwrócić je w stanie niepogorszonym.
2. Koszty przejazdu posiadacza przedmiotów świadczeń rzeczowych lub jego przedstawiciela z miejsca zamieszkania (siedziby) do miejsca zwrotu przedmiotów świadczeń rzeczowych pokrywa świadczeniobiorca.

§ 7. Wypłata ryczałtu za przedmioty świadczeń rzeczowych

1. Posiadaczowi, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, świadczeniobiorca wypłaca ryczałt, o którym mowa w art. 634 ust. 2 ustawy.
2. Ryczałt wypłaca się nie później niż w ostatnim dniu miesiąca, za każdy dzień wykonywania świadczeń, aż do chwili ustania potrzeby używania przedmiotów świadczeń rzeczowych.

§ 8. Dokumenty dostarczenia i zwrotu przedmiotów świadczeń rzeczowych

1. Posiadaczowi, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, świadczeniobiorca w dniu ich dostarczenia (udostępnienia) wydaje zaświadczenie w tej sprawie.
2. Posiadaczowi, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, świadczeniobiorca w dniu ich zwrotu (ostatnim dniu udostępnienia) wydaje zaświadczenie w tej sprawie.
3. Świadczeniobiorca wydaje posiadaczowi, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, zawiadomienie o terminie zwrotu albo niemożności zwrotu przedmiotu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony, jeżeli wskutek uszkodzeń powstałych w czasie użytkowania przedmiotu świadczenia nie będzie można dokonać jego zwrotu. Zawiadomienie wydaje się w dniu przewidzianego zwrotu przedmiotu świadczenia.
4. Wzór zaświadczenia o dostarczeniu lub udostępnieniu przedmiotu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.
5. Wzór zaświadczenia o wykonaniu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
6. Wzór zawiadomienia o terminie zwrotu albo niemożności zwrotu przedmiotu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.

§ 9. Ocena stanu technicznego i zwrot przedmiotów świadczenia

1. Zwrot przedmiotu świadczenia następuje po dokonaniu oceny stanu technicznego mającego na celu stwierdzenie ewentualnych uszkodzeń lub stopnia zużycia.
2. Osobami uprawnionymi do dokonania oceny stanu technicznego przedmiotu świadczenia są wspólnie przedstawiciel jednostki zwracającej oraz posiadacz, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, lub jego przedstawiciel.
3. W przypadku różnicy w ocenie stanu technicznego zwracanego przedmiotu świadczenia jednostka zwracająca lub posiadacz, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, mogą powołać rzeczoznawcę w celu wydania opinii. 
4. Wyniki oceny stanu technicznego oraz opinię rzeczoznawcy, jeżeli została sporządzona, ujmuje się w protokole, zawierającym w szczególności bliższe oznaczenie przedmiotu świadczenia oraz opis uszkodzeń i ich uzasadnienie.
5. W przypadku gdy przedmioty świadczeń nie mogą być zwrócone posiadaczowi ze względu na utratę albo zniszczenie w całości lub w części, kierownik jednostki organizacyjnej, w której władaniu znajdowały się te przedmioty, niezwłocznie zawiadamia o tym posiadacza.

§ 10. Odszkodowanie za utratę, zniszczenie i uszkodzenie przedmiotów świadczeń

1. Posiadaczowi, który dostarczył (udostępnił) przedmioty świadczeń rzeczowych, przysługuje odszkodowanie w razie ich utraty albo zniszczenia w całości lub w części oraz za szkody wynikłe z używania ich w sposób sprzeczny z ich właściwościami lub przeznaczeniem.
2. Prawo do odszkodowania powstaje z dniem zwrotu przedmiotów świadczeń rzeczowych lub otrzymania zawiadomienia o tym, że nie zostaną one zwrócone z powodu ich utraty albo zniszczenia w całości lub w części, albo z dniem, w którym zwrot lub powiadomienie powinny nastąpić. W razie zaistnienia przeszkód uniemożliwiających dokonanie zwrotu lub zawiadomienia prawo do odszkodowania powstaje z dniem ustania tych przeszkód.

§ 11. Wniosek, terminy i wypłata odszkodowania

1. Odszkodowanie przyznaje się na wniosek posiadacza złożony do kierownika jednostki organizacyjnej, na rzecz której świadczenie zostało wykonane.
2. Złożenie wniosku o odszkodowanie następuje nie później niż w terminie 12 miesięcy od dnia, o którym mowa w § 10 ust. 2.
3. Ustalenie wysokości odszkodowania następuje nie później niż w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku.
4. Odszkodowanie wypłaca jednostka organizacyjna, na rzecz której świadczenia rzeczowe zostały wykonane.
5. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
6. Posiadacz może dochodzić roszczenia na drodze sądowej.

§ 12. Podstawa ustalenia wysokości odszkodowania

Podstawę ustalenia odszkodowania stanowią:

1) zaświadczenie, o którym mowa w § 8 ust. 1;
2) zawiadomienie, o którym mowa w § 8 ust. 3;
3) protokół zawierający wynik oceny stanu technicznego oraz opinię rzeczoznawcy, jeżeli została sporządzona;
4) inne dowody dotyczące przedmiotów świadczeń rzeczowych, przedstawione przez posiadacza albo znajdujące się w dyspozycji organów administracji rządowej lub samorządu terytorialnego.

§ 13. Zasady ustalania i zmniejszania odszkodowania

1. Przy ustalaniu wysokości odszkodowania:
1) uwzględnia się procentowy ubytek wartości przedmiotów świadczeń rzeczowych na skutek oddania ich świadczeniobiorcy do używania powstały do dnia zwrotu tych przedmiotów albo do dnia otrzymania przez posiadacza zawiadomienia o niemożności ich zwrotu;
2) stosuje się ceny rynkowe oddanych do używania przedmiotów świadczeń rzeczowych, obowiązujące w dniu rozpatrywania wniosku o odszkodowanie.
2. Odszkodowanie przyznane za utratę albo zniszczenie w całości lub w części przedmiotów świadczeń rzeczowych lub za szkody wynikłe z używania tych rzeczy w sposób sprzeczny z ich właściwościami lub przeznaczeniem podlega zmniejszeniu o kwotę wypłaconą z tytułu ich ubezpieczenia.

§ 14. Organ właściwy do przyznania odszkodowania

Odszkodowanie przyznaje kierownik (dowódca) jednostki organizacyjnej, na rzecz której świadczenie zostało wykonane, uwzględniając stanowisko posiadacza nieruchomości lub rzeczy ruchomych lub jego przedstawiciela oraz opinię rzeczoznawcy, jeżeli został powołany.

Załącznik

 ....................., dnia ........... 20...... r. WÓJT (BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA) Pan(i) .......................... ..................................... ..................................... ..................................... WZÓR ............................................... WNIOSEK  WZÓR WNIOSEK  WZÓR DECYZJA NR .................................... w sprawie nałożenia obowiązku świadczeń osobistych lub rzeczowych w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................   NIE ZRYWAĆ! NIE ZAKLEJAĆ! O B W I E S Z C Z E N I E WÓJTA (BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA) O NAŁOŻENIU OBOWIĄZKU ŚWIADCZEŃ OSOBISTYCH I RZECZOWYCH Na podstawie art. 637 ust. 1, art. 638 ust. 1 i art. 640 ust. 3 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z ...................... r. poz. .................), zwanej dalej „ustawą”: NAKŁADA SIĘ obowiązek wykonania świadczeń osobistych i rzeczowych: 1. Obowiązek świadczeń osobistych nakłada się na osoby, które: 2. Obowiązek świadczeń rzeczowych nakłada się na osoby (instytucje), które posiadają: 3. Osoby, na które nakłada się obowiązek świadczeń osobistych i rzeczowych, mają zgłosić się w dniu w miejscu 4. Osoby (instytucje), na które nakłada się obowiązek świadczeń rzeczowych, mają dostarczyć przedmioty świadczeń: 5. Osoby, na które nałożono obowiązek świadczeń osobistych, mają obowiązek zabrania ze sobą: PODAJE SIĘ DO WIADOMOŚCI WSZYSTKIM OSOBOM PODLEGAJĄCYM OBOWIĄZKOWI OBRONY OJCZYZNY: Kto, w czasie mobilizacji lub wojny, wbrew obowiązkom wynikającym z ustawy lub przepisów wydanych na jej podstawie: 1) uchyla się od wykonania obowiązku świadczenia osobistego lub rzeczowego, 2) nie zawiadamia właściwego organu o rozporządzeniu nieruchomością lub rzeczą ruchomą przeznaczoną na cele świadczeń rzeczowych – podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech (art. 689 ust. 1 ustawy). Tej samej karze podlega, kto w czasie mobilizacji lub wojny utrudnia lub uniemożliwia wykonanie świadczenia osobistego lub rzeczowego (art. 689 ust. 2 ustawy). WÓJT, BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA  NIE ZRYWAĆ! NIE ZAKLEJAĆ! O B W I E S Z C Z E N I E WÓJTA (BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA) O WEZWANIU DO WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ OSOBISTYCH I RZECZOWYCH Na podstawie art. 637 ust. 1, art. 638 ust. 1 i art. 640 ust. 7 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z ...................... r. poz. .................), zwanej dalej „ustawą”: WZYWAM osoby, którym wydano ostateczne decyzje w sprawie przeznaczenia do wykonania świadczeń osobistych na rzecz obrony oraz decyzje w sprawie przeznaczenia do wykonania świadczeń rzeczowych na rzecz obrony, do wykonania świadczenia w czasie i miejscu określonych w decyzji. Dni mobilizacji: Pierwszym dniem mobilizacji jest ............................................................................................... Następne dni liczą się kolejno jako drugi, trzeci, czwarty i kolejny dzień mobilizacji. PODAJE SIĘ DO WIADOMOŚCI WSZYSTKIM OSOBOM PODLEGAJĄCYM OBOWIĄZKOWI OBRONY OJCZYZNY: Kto, w czasie mobilizacji lub wojny, wbrew obowiązkom wynikającym z ustawy lub przepisów wydanych na jej podstawie: 1) uchyla się od wykonania obowiązku świadczenia osobistego lub rzeczowego, 2) nie zawiadamia właściwego organu o rozporządzeniu nieruchomością lub rzeczą ruchomą przeznaczoną na cele świadczeń rzeczowych – podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech (art. 689 ust. 1 ustawy). Tej samej karze podlega, kto w czasie mobilizacji lub wojny utrudnia lub uniemożliwia wykonanie świadczenia osobistego lub rzeczowego (art. 689 ust. 2 ustawy). WÓJT, BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA  WZÓR ZAŚWIADCZENIE NR ......... o wykonaniu świadczenia osobistego na rzecz obrony Zaświadczam wykonanie świadczenia osobistego przez: Zgodnie z decyzją nr ...................... z dnia ............... 20....... r. w sprawie przeznaczenia do / nałożenia obowiązku wykonania świadczeń osobistych na rzecz obrony lub obwieszczeniem z dnia ................ 20........... r. w tej sprawie: ........................................................................................................................................ świadczeniodawca wykonał obowiązek świadczenia osobistego na rzecz: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ przez okres: ................................................................................................................... ....................................... ......................, dnia ............. 20....... r.  WZÓR ZAŚWIADCZENIE NR .......... o dostarczeniu/udostępnieniu*) przedmiotu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony Zaświadczam dostarczenie/udostępnienie przedmiotu świadczenia rzeczowego przez: - Zgodnie z ostateczną decyzją nr ...................................................... z dnia ................. 20....... r. w sprawie przeznaczenia do / nałożenia obowiązku wykonania świadczeń rzeczowych na rzecz obrony lub obwieszczeniem z dnia .................... 20............ r. w tej sprawie: ........... ....................................................................................................................................................... świadczeniodawca dostarczył/udostępnił przedmiot świadczenia rzeczowego na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... w dniu: ........................................................................................................................................... Wyszczególnienie liczby przedmiotów świadczeń rzeczowych, które zostały oddane do używania Liczba sztuk / Lp. Nazwa przedmiotu świadczeń Numer Uwagi rejestracyjny .................................................... ........................., dnia ................. 20....... r.  WZÓR ZAŚWIADCZENIE NR .......... o wykonaniu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony Zaświadczam wykonanie świadczenia rzeczowego przez: - Zgodnie z ostateczną decyzją nr ...................................................... z dnia ................. 20....... r. w sprawie przeznaczenia do / nałożenia obowiązku wykonania świadczeń rzeczowych na rzecz obrony lub obwieszczeniem z dnia .................... 20............ r. w tej sprawie: ............. ....................................................................................................................................................... świadczeniodawca wykonał obowiązek świadczenia rzeczowego na rzecz: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... przez okres: ................................................................................................................................... Wyszczególnienie liczby przedmiotów świadczeń rzeczowych, które były oddane do używania Liczba sztuk / Lp. Nazwa przedmiotu świadczeń Numer Uwagi rejestracyjny ........................., dnia ................. 20....... r.  WZÓR ZAWIADOMIENIE NR .......... o terminie zwrotu / niemożności zwrotu*) przedmiotu świadczenia rzeczowego na rzecz obrony Przedmiot świadczenia rzeczowego należący do: - Zgodnie z ostateczną decyzją nr ..................................................... z dnia ................. 20....... r. w sprawie przeznaczenia do / nałożenia obowiązku wykonania świadczeń rzeczowych na rzecz obrony lub obwieszczeniem z dnia .................... 20............ r. w tej sprawie: ............. ....................................................................................................................................................... na rzecz: ....................................................................................................................................................... zawiadamiam, że przedmiot świadczenia rzeczowego nie zostanie / zostanie zwrócony .......... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Liczba sztuk / Uwagi Lp. Nazwa przedmiotu świadczeń Numer rejestracyjny ........................., dnia ................. 20....... r.