Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stoso- wania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. poz. 740), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 10 pkt 1 ustawy z dnia 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2439).  Załącznik nr 1 Wzór Karta zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby przebywającej w szpitalu psychiatrycznym, innym zakładzie leczniczym albo w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej 1. W dniu  o godz. .. wobec Pani/Pana* ..... przebywającej(-ego) w: .. .. zastosowano przymus bezpośredni: 1) rodzaj(-e) zastosowanego przymusu bezpośredniego:   2) przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................  3) osoba(-y) zlecająca(-e) zastosowanie przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................  2. Osoba(-y) nadzorująca(-e) zastosowanie przymusu bezpośredniego: Lp. Data i godzina 3. Informacja o zatwierdzeniu przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................   4. Informacja o podjęciu decyzji o przedłużeniu stosowania przymusu bezpośredniego oraz uzasadnienie tej decyzji, jeżeli dotyczy: Lp. Data i godzina Imię i nazwisko oraz stanowisko Uzasadnienie 5. Czas trwania przymusu bezpośredniego: 1) data i godzina rozpoczęcia stosowania przymusu bezpośredniego. 2) data i godzina zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego: ............................. 3) łączny czas stosowania przymusu bezpośredniego: godz. min.. 6. Opis przebiegu stosowania przymusu bezpośredniego, z uwzględnieniem wyników badań przeprowadzonych przez lekarza/lekarza psychiatrę oraz skutków stosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia osoby, wobec której został zastosowany, a także imię i nazwisko oraz stanowisko osoby stosującej przymus bezpośredni:    ...............................................................................  ...............................................................................  7. Osoba(-y) podejmująca(-e) decyzję o zaprzestaniu stosowania przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................  8. Dokumentację, o której mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz. U. poz. 2459), przekazano do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego*: 1) kierownikowi podmiotu leczniczego, lub lekarzowi przez niego upoważnionemu; 2) lekarzowi specjaliście w dziedzinie psychiatrii upoważnionemu przez marszałka województwa. ....  9. Ocena zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego kierownika podmiotu leczniczego/upoważnionego lekarza* o zastosowaniu przymusu bezpośredniego: 1) stwierdzam istnienie podstawy prawnej i faktycznej zastosowania przymusu bezpośredniego wynikającej z art. 18 ust. 1*: a) pkt 1 - osoba dopuszcza się zamachu przeciwko: - lit. a – życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, - lit. b – bezpieczeństwu powszechnemu, b) pkt 2 – w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu, c) pkt 3 – poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej - ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878) 2) stwierdzam brak podstawy prawnej do zastosowania przymusu bezpośredniego (należy uzasadnić):    3) zasadność zastosowanego przymusu bezpośredniego.. potwierdzam / nie potwierdzam* (należy uzasadnić w przypadku braku potwierdzenia)   4) prawidłowość zastosowania procedury dla danego rodzaju przymusu bezpośredniego oraz jej przeprowadzenia zgodnie z odpowiednimi wymaganiami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego: potwierdzam/nie potwierdzam* prawidłowość zastosowania procedury (należy uzasadnić w przypadku brak potwierdzenia)    5) ocena sposobu działania w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, jeżeli dotyczy:     6) udokumentowanie zastosowania przymusu bezpośredniego zgodnie z wymogami, o których mowa w art. 18– 18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego prawidłowe/nieprawidłowe* udokumentowanie przymusu bezpośredniego (należy uzasadnić w przypadku nieprawidłowości)     Załącznik nr 2 WZÓR Karta zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby, której pomocy udziela zespół ratownictwa medycznego, albo w trakcie wykonywania czynności, o których mowa w art. 21 ust. 3 albo w art. 46a ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego 1W dniu  o godz.  wobec Pani/Pana* .. w trakcie*: 1) udzielania pomocy przez zespół ratownictwa medycznego, 2) wykonywania czynności, o których mowa w art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 poz. 1878), 3) wykonywania czynności, o których mowa w art. 46a ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego zastosowano przymus bezpośredni: 1) rodzaj(-e) zastosowanego przymusu bezpośredniego:   2) przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................  3) osoba(-y) zlecająca(-e) zastosowanie przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................  2. Osoba(-y) nadzorująca(-e) zastosowanie przymusu bezpośredniego: Lp. Data i godzina Imię i nazwisko oraz stanowisko 3. Informacja o zatwierdzeniu przymusu bezpośredniego/informacja o zawiadomieniu dyspozytora medycznego o zastosowaniu przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................   4. Informacja o podjęciu decyzji o przedłużeniu stosowania przymusu bezpośredniego oraz uzasadnienie tej decyzji, jeżeli dotyczy: Lp. Data i godzina Uzasadnienie 5. Czas trwania przymusu bezpośredniego: 1) data i godzina rozpoczęcia stosowania przymusu bezpośredniego. 2) data i godzina zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego: ............................. 3) łączny czas stosowania przymusu bezpośredniego: godz. min.. 6. Opis przebiegu stosowania przymusu bezpośredniego, z uwzględnieniem wyników badań przeprowadzonych przez lekarza/lekarza psychiatrę oraz skutków stosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia osoby, wobec której został zastosowany, a także imię i nazwisko oraz stanowisko osoby stosującej przymus bezpośredni:    ...............................................................................  ...............................................................................  7. Osoba(-y) podejmująca(-e) decyzję o zaprzestaniu stosowania przymusu bezpośredniego:    ...............................................................................  8. Dokumentację, o której mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz. U. poz. 2459), przekazano do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego*: 1) kierownikowi podmiotu leczniczego, lub lekarzowi przez niego upoważnionemu; 2) lekarzowi specjaliście w dziedzinie psychiatrii upoważnionemu przez marszałka województwa. ....  9. Ocena zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego kierownika podmiotu leczniczego/upoważnionego lekarza* o zastosowaniu przymusu bezpośredniego: 1) stwierdzam istnienie podstawy prawnej i faktycznej zastosowania przymusu bezpośredniego wynikającej z art. 18 ust. 1*: a) pkt 1 - osoba dopuszcza się zamachu przeciwko: - lit. a – życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, - lit. b – bezpieczeństwu powszechnemu, b) pkt 2 – w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu, c) pkt 3 – poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej - ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego 2) stwierdzam brak podstawy prawnej do zastosowania przymusu bezpośredniego (należy uzasadnić):    3) zasadność i celowość zastosowanego przymusu bezpośredniego... potwierdzam / nie potwierdzam* (należy uzasadnić w przypadku braku potwierdzenia)   4) prawidłowość zastosowania procedury dla danego rodzaju przymusu bezpośredniego oraz jej przeprowadzenia zgodnie z odpowiednimi wymaganiami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego: potwierdzam/nie potwierdzam* prawidłowość zastosowania procedury (należy uzasadnić w przypadku brak potwierdzenia)    5) ocena sposobu działania w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, jeżeli dotyczy:     6) udokumentowanie zastosowania przymusu bezpośredniego zgodnie z wymogami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego prawidłowe/nieprawidłowe* udokumentowanie przymusu bezpośredniego (należy uzasadnić w przypadku nieprawidłowości)     Załącznik nr 3 WZÓR Ocena stanu fizycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi unieruchomionej lub izolowanej