§ 44. Zakres informacji w historii zdrowia i choroby
1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:
1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażowych;
4) pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43–47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
3. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera informacje o:
1) przebytych chorobach;
2) chorobach przewlekłych;
3) pobytach w szpitalu;
4) zabiegach lub operacjach;
5) szczepieniach i stosowanych surowicach;
6) uczuleniach;
7) obciążeniach dziedzicznych;
8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo o innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.
4. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi, oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne;
6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
7) wyniki konsultacji;
8) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego;
10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
11) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3.
5. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera:
1) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy;
2) opis warunków zamieszkania, jeżeli jest to istotne dla zapewnienia opieki środowiskowej;
3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
4) rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarkę lub położną, w tym: dane z wywiadu i badania fizykalnego, diagnozę pielęgniarską lub położniczą, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 pkt 3.
6. W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji, o których mowa w ust. 4 pkt 6 i 7, dołącza się do historii choroby w formie oryginału albo kopii albo zamieszcza się w niej ich dokładny opis.
7. Do historii zdrowia i choroby dołącza się istotną dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego dokumentację medyczną udostępnioną przez pacjenta, w tym karty informacyjne z leczenia szpitalnego – zgodnie z § 6 ust. 4.
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Obrony Narodowej, Dziennik Ustaw z 2021 r. poz. 1825.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.