Dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna to utrwalone informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, rozpoznania, udzielonych świadczeń zdrowotnych, przebiegu leczenia oraz zaleceń i wyników badań. Jest tworzona i przechowywana przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, a także przez osoby wykonujące zawód medyczny w zakresie związanym z udzielaniem tych świadczeń.

Dokumentacja może mieć postać papierową albo elektroniczną. Obejmuje w szczególności historię choroby, wyniki badań, informacje o konsultacjach, zabiegach, zastosowanych lekach i reakcjach na leczenie. Wyróżnia się dokumentację indywidualną, odnoszącą się do konkretnego pacjenta, oraz dokumentację zbiorczą, dotyczącą działalności podmiotu lub określonej grupy pacjentów. Dokumentacja indywidualna może mieć charakter wewnętrzny, służący prowadzeniu procesu diagnostycznego i terapeutycznego, albo zewnętrzny, przekazywany pacjentowi lub innemu uprawnionemu podmiotowi.

Dokumentacja medyczna ma znaczenie zarówno dla organizacji i ciągłości leczenia, jak i dla ochrony praw pacjenta. Stanowi źródło informacji przy kolejnych świadczeniach, konsultacjach, badaniach kontrolnych i orzekaniu o stanie zdrowia. Może być również wykorzystywana przez komisje lekarskie, organy prowadzące postępowania oraz biegłych, jeżeli przepisy przewidują dostęp do takich informacji.

Do najważniejszych zasad dotyczących dokumentacji medycznej należą:

• obowiązek jej rzetelnego, czytelnego i uporządkowanego prowadzenia,
• ochrona zawartych w niej danych przed dostępem osób nieuprawnionych,
• prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji, w tym do jej kopii, wydruku lub wyciągu, na zasadach określonych w przepisach,
• obowiązek przechowywania dokumentacji przez okres wskazany w przepisach oraz udostępniania jej uprawnionym osobom i instytucjom.

Pojęcie to występuje między innymi w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w regulacjach dotyczących pracy, służby wojskowej, leczenia niepłodności, postępowania karnego wykonawczego oraz działalności komisji lekarskich. Dokumentacja może potwierdzać wykonanie badań, uzasadnienie decyzji medycznej, przebieg leczenia lub okoliczności istotne dla wydania opinii albo orzeczenia.