Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU WYTWÓRCÓW SUBSTANCJI CZYNNYCH, ZMIANĘ W REJESTRZE, SKREŚLENIE Z REJESTRU DANE ADMINISTRACYJNE Wypełnia pracownik Urzędu: Do użytku wewnętrznego Data wpłynięcia wniosku Numer wniosku Wypełnia wnioskodawca: WNIOSEK DOTYCZY (zaznaczyć właściwe):  wpisu do rejestru  zmiany w rejestrze  skreślenia z rejestru I. Dane dotyczące wnioskodawcy: 1) firma oraz adres i miejsce zamieszkania albo firma oraz adres i siedziba podmiotu ubiegającego się o wpis, z tym że w przypadku gdy tym podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: .................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... 2) adres miejsca prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania substancji czynnej związanej z wytwarzaniem substancji czynnej o właściwościach anabolicznych, przeciwzakaźnych, przeciwpasożytniczych, przeciwzapalnych, hormonalnych lub psychotropowych: ............................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................  3) numer: a) REGON: ..................................................................................................................................................................... b) wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego: ......................................................................................................... albo oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: ...................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 4) zakres prowadzonej działalności w odniesieniu do wytwarzania substancji czynnej: .................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... II. Dane dotyczące substancji czynnej: nazwa handlowa i nazwa powszechnie stosowana substancji czynnej w języku łacińskim i angielskim, a w przypadku braku nazwy powszechnie stosowanej – jedna z nazw: według Farmakopei Europejskiej, Farmakopei Polskiej, nazwa potoczna albo nazwa naukowa: ............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ............................................................... ZAŁĄCZONE DOKUMENTY:  Potwierdzenie wniesienia opłaty  Pełnomocnictwo do kontaktowania się i podpisywania dokumentów w imieniu wnioskodawcy