Załącznik

WZÓR Wniosek o przyznanie nagrody rocznej za rok ...... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 1. Imię (imiona) i nazwisko uprawnionego: ..................................................................................................................................................................................................... 2. Stanowisko zajmowane przez uprawnionego albo pełniona przez niego funkcja wraz z zakresem obowiązków: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 3. Data objęcia stanowiska albo rozpoczęcia pełnienia funkcji przez uprawnionego: ..................................................................................................................................................................................................... 4. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia uprawnionego w okresie objętym wnioskiem: ..................................................................................................................................................................................................... 5. Proponowana wysokość nagrody rocznej wraz z uzasadnieniem: ..................................................................................................................................................................................................... 6. Okoliczności uzasadniające przyznanie nagrody rocznej, o których mowa w art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2136) i § 3 rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 12 października 2023 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. poz. 2258), wraz z uzasadnieniem: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 7. Informacja o wpływie wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................