Załącznik

 WZÓR KARTA ALBUMOWA NR ... RZECZPOSPOLITA POLSKA  WZÓR ....................................... ....................................... PROTOKÓŁ Z POBRANIA WYMAZU ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW OD OSOBY PODEJRZANEJ ALBO PODEJRZANEGO O POPEŁNIENIE PRZESTĘPSTWA ŚCIGANEGO Z OSKARŻENIA PUBLICZNEGO ALBO OSOBY O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI LUB OSOBY USIŁUJĄCEJ UKRYĆ SWOJĄ TOŻSAMOŚĆ* sporządzony na podstawie art. 29 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych. Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Dane osoby, od której pobrano próbkę: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Rysopis osoby, od której pobrano próbkę, w przypadku braku dokumentu tożsamości: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Wymaz został pobrany przez: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... z ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Osoby uczestniczące w czynnościach: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Środki przymusu bezpośredniego: zastosowano / nie zastosowano* ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................  Znak kodu kreskowego pakietu kryminalistycznego: miejsce na umieszczenie kodu kreskowego pakietu kryminalistycznego Sposób zapakowania próbki: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Omówienie skreśleń i poprawek: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Uwagi i oświadczenia osoby, od której pobrano próbkę, lub osób uczestniczących w czynnościach dotyczące treści protokołu: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Do protokołu załączono: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Czynność zakończono: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .................................................................. ............................................ Oświadczenie osoby, od której pobrano próbkę, o braku uwag do sposobu przeprowadzenia czynności: ........................................................................... Podpisy osób uczestniczących w czynnościach: 1. 2. 3. ............................................ .................................... ..................................... * Niepotrzebne skreślić.