Załącznik

 WZÓR UPOWAŻNIENIA DO PRZEPROWADZENIA KONTROLI Upoważnienie nr ... ...................................................... (dane przedsiębiorstwa energetycznego) ......................................... (data wystawienia) Od dnia ................................... do dnia: .................................. (termin kontroli) Na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.) upoważnia się: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... (imiona i nazwiska kontrolujących, numer legitymacji służbowej) do przeprowadzenia kontroli ....................................................................................................... ...................................................................................................................................................... (oznaczenie kontrolowanego lub miejsca kontroli) Przedmiotem i zakresem kontroli jest ......................................................................................... ...................................................................................................................................................... (oznaczenie przedmiotu i zakresu kontroli) Upoważnienie jest ważne za okazaniem legitymacji służbowej. ...................................................................................................................................................... (podpis, stanowisko służbowe i numer telefonu służbowego osoby wystawiającej upoważnienie)  WZÓR LEGITYMACJI SŁUŻBOWEJ KONTROLUJĄCEGO Wzór graficzny Strona przednia Logo Legitymacja przedsiębiorstwa służbowa kontrolującego energetycznego .............................................................. (oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego) Nr legitymacji ............................................ Termin ważności ......................................... ..................... ............................ (pieczęć wystawcy) (data i podpis wystawcy) Strona odwrotna Nazwisko ........................................ Fotografia Imiona ........................................... Okaziciel niniejszej legitymacji jest upoważniony do wstępu na teren nieruchomości lub do pomieszczeń, gdzie przeprowadzana jest kontrola, i przeprowadzenia kontroli w zakresie układów pomiarowo-rozliczeniowych, dotrzymywania warunków zawartych umów i prawidłowości rozliczeń, na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.).  Legitymacja ma kolor jasnozielony i jest dwustronnie foliowana. Format legitymacji 53,98 x 85,60 mm Strona przednia legitymacji zawiera: – wizerunek logo przedsiębiorstwa energetycznego na tle białym, – poniżej wstęgę koloru żółto-czarnego, – napisy koloru czarnego. Strona odwrotna legitymacji zawiera: – napisy koloru czarnego, – zdjęcie umieszczone w zaznaczonej ramce.  WZÓR PROTOKOŁU KONTROLI Protokół kontroli nr ... ......................................... (dane przedsiębiorstwa energetycznego) Na podstawie art. 6 ust. 5 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.) w dniu .................................................................................... kontrolujący ................................................................................................................................. (oznaczenie przedsiębiorstwa energetycznego przeprowadzającego kontrolę, w tym adres e-mail) ...................................................................................................................................................... (imiona i nazwiska kontrolujących oraz stanowiska służbowe) na podstawie upoważnienia do kontroli nr ..... z dnia ................................................................. przeprowadzili kontrolę u ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................... (nazwa albo imię i nazwisko oraz adres kontrolowanego, adres e-mail, miejsce kontroli) Oprócz kontrolujących przy wykonywaniu kontroli obecni byli: ...................................................................................................................................................... (osoby obecne przy kontroli) Przedmiotem i zakresem kontroli było: ....................................................................................... (określenie przedmiotu i zakresu kontroli) Kontrolę rozpoczęto w dniu ............., o godz. ...., a zakończono w dniu ............., o godz. ........ Kontrolujący dokonali następujących czynności kontrolnych: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... W wyniku powyższych czynności kontrolujący dokonali następujących ustaleń: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................  W wyniku kontroli kontrolujący podjęli następujące czynności: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Pouczenie Na podstawie art. 6 ust. 6 pkt 7 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne kontrolowany ma prawo zgłoszenia zastrzeżeń do protokołu w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania protokołu. Niezłożenie w terminie przez kontrolowanego zastrzeżeń co do ustaleń zawartych w protokole uznaje się za akceptację protokołu kontroli. Kontrolowany ....................... nie wnosi żadnych zastrzeżeń do protokołu / wniósł następujące zastrzeżenia do protokołu: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Załączniki do protokołu: 1. .................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................. Na tym kontrolę zakończono. ........................................................ ........................................................ .................................................................................... (podpisy kontrolujących) (podpis kontrolowanego lub osoby przez niego upoważnionej) ________________________ Niepotrzebne skreślić.