Załącznik

 WZÓR (nazwa i adres służby lub instytucji prowadzącej postępowanie) UPOWAŻNIENIE NR _______ Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1167, z późn. zm.) ..................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko funkcjonariusza, pracownika albo żołnierza służby prowadzącej postępowanie) jest upoważniony (upoważniona) do wglądu w: ..................................................................................................................................................................................... (określenie dokumentów) znajdujących się w: ..................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej) w związku z prowadzonym postępowaniem, którym jest objęty (objęta): ..................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia osoby sprawdzanej albo nazwa i adres siedziby przedsiębiorcy, numer KRS, NIP albo REGON) Upoważnienie jest ważne przy jednoczesnym okazaniu legitymacji służbowej. .................................................... ........................................................................ (miejscowość, data) mp. (imię, nazwisko oraz podpis osoby wystawiającej upoważnienie)