Załącznik

 Zakład Ubezpieczeń Społecznych (Adres) Informacje w zakresie rozrachunku aktywów 1. Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki pieniężne należne Zakładowi: ................................................................................................................................................................................................... . 2. Numery rachunków papierów wartościowych Zakładu, na które powinny zostać przekazane aktywa, o których mowa w art. 23 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy: 1) rachunek papierów wartościowych denominowanych w PLN: ...........................................................................................................................................................................................; 2) rachunek papierów wartościowych denominowanych w walutach obcych: .......................................................................................................................................................................................... . 3. Numery rachunków i kont depozytowych podmiotu prowadzącego dla Zakładu rachunki papierów wartościowych w krajowych i zagranicznych depozytach papierów wartościowych: 1) Narodowego Banku Polskiego: ...........................................................................................................................................................................................; 2) KDPW: kod uczestnika: ................................................, Id konta podmiotowego: .....................................................; 3) zagraniczne instytucje depozytowo-rozliczeniowe*: a) kod BIC zagranicznej instytucji depozytowo-rozliczeniowej prowadzącej rachunek/konto dla: – instytucji prowadzącej rachunek papierów wartościowych dla podmiotu prowadzącego dla Zakładu ra- chunki papierów wartościowych albo – podmiotu prowadzącego dla Zakładu rachunki papierów wartościowych, w przypadku gdy podmiot ten jest bezpośrednim uczestnikiem zagranicznej instytucji depozytowo-rozliczeniowej ........................., b) kod BIC instytucji prowadzącej rachunek papierów wartościowych dla podmiotu prowadzącego dla Zakładu rachunki papierów wartościowych oraz numer rachunku papierów wartościowych tej instytucji w zagranicz- nej instytucji depozytowo-rozliczeniowej** ..................................................................................................................................................................................., c) kod BIC podmiotu prowadzącego dla Zakładu rachunki papierów wartościowych oraz numer rachunku pa- pierów wartościowych tego podmiotu w zagranicznej instytucji depozytowo-rozliczeniowej*** ..................................................................................................................................................................................., d) numer rachunku papierów wartościowych podmiotu prowadzącego dla Zakładu rachunki papierów wartoś- ciowych w instytucji prowadzącej dla niego rachunek papierów wartościowych** .................................................................................................................................................................................. . 4. Numery rachunków papierów wartościowych Zakładu, na które powinny zostać przekazane aktywa, o których mowa w art. 23 ust. 2 pkt 3 ustawy: 1) nr .........................................., jeżeli prowadzącym ewidencję zdematerializowanych papierów wartościowych jest ........................................; 2) nr .........................................., jeżeli prowadzącym ewidencję zdematerializowanych papierów wartościowych jest ........................................; 3) .................................................................................................................................................................................. .  5. Inne informacje w zakresie rozrachunku aktywów, o których mowa w art. 23 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy: 1) system rozrachunku dla instrukcji rozrachunku składanej przez depozytariusza – system rozrachunków w czasie rzeczywistym; 2) rodzaj instrukcji w systemie rozrachunku: a) dla papierów wartościowych zarejestrowanych w systemie rejestracji prowadzonym przez Narodowy Bank Polski – zlecenie przesunięcia bonów skarbowych, którego zarejestrowanie nie wymaga rozliczenia za po- średnictwem rachunków bankowych (kod operacji PRNZ), z wyjątkiem gdy depozytariuszem jest podmiot prowadzący rachunki papierów wartościowych również dla Zakładu – w takim przypadku dokonuje on prze- kazania papierów wartościowych z wykorzystaniem zlecenia przesunięcia bonów skarbowych między swoi- mi rachunkami i kontami w Narodowym Banku Polskim (kod operacji PPRN), b) dla papierów wartościowych zarejestrowanych w systemie depozytowym prowadzonym przez KDPW – in- strukcja rozrachunku bez zapłaty niewymagająca potwierdzenia warunków rozrachunku (pozycja 13 w § 2 załącznika nr 2 do Szczegółowych Zasad Działania Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych, a jeżeli depozytariuszem jest podmiot prowadzący rachunki papierów wartościowych również dla Zakładu – pozycja 18 w § 2 załącznika nr 2 do Szczegółowych Zasad Działania Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych, chyba że przekazanie papierów wartościowych na rachunek papierów wartościowych Zakładu nie wymaga przekazania do KDPW instrukcji rozrachunku), c) dla papierów wartościowych zarejestrowanych w międzynarodowych depozytach – instrukcja rozrachunku bez zapłaty (instrukcja MT542). 6. Adres elektronicznej skrzynki podawczej centrali Zakładu: ............................................................................................. ........................... ...............................................  Specyfikacja aktywów przekazywanych przez otwarty fundusz i ich wycena przez Bank Gospodarstwa Krajowego na zasadach Obligacje emitowane Obligacje skarbowe ............................................. Bony skarbowe Papiery wartościowe 1.1 ... 2.1 ... 1. płatnych oraz o Krajowym gwarantowane przez Skarb opiewające na świadczenia lub poręczane przez Skarb pieniężne, gwarantowane określonych w ustawie z dnia 27 października 1994 r. o autostradach Funduszu Drogowym, Łączna wartość Papiery wartościowe Państwa Państwa 3.1 ...  Numery rachunków i kont depozytowych depozytariusza w krajowych i zagranicznych depozytach papierów wartościowych, na których są zdeponowane aktywa, o których a) kod BIC zagranicznej instytucji depozytowo-rozliczeniowej prowadzącej rachunek/konto dla: – instytucji prowadzącej rachunek papierów wartościowych dla depozytariusza albo zagraniczne instytucje depozytowo-rozliczeniowe*: a) kod uczestnika: ............................................., b) Id konta podmiotowego: ............................; Kwota środków pieniężnych denominowanych w PLN: ................................................................................................ . ..........................................................................; mowa w art. 23 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy: Narodowego Banku Polskiego: KDPW: 1) 2) 3) 2. 3. b) kod BIC instytucji prowadzącej rachunek papierów wartościowych dla depozytariusza i numer rachunku tej instytucji w zagranicznej instytucji depozytowo-rozlicze- ................................................................... – depozytariusza, w przypadku gdy depozytariusz jest bezpośrednim uczestnikiem zagranicznej instytucji depozytowo-rozliczeniowej ................................................ – ................................ ; ................................................ – ................................ ; d) numer rachunku papierów wartościowych depozytariusza w instytucji prowadzącej dla niego rachunek papierów wartościowych** c) kod BIC oraz numer rachunku papierów wartościowych depozytariusza w zagranicznej instytucji depozytowo-rozliczeniowej*** Numery rachunków papierów wartościowych, na których są ewidencjonowane aktywa, o których mowa w art. 23 ust. 2 pkt 3 ustawy: .............................................................., ....................................................................., ....................................................................., .................................................................... . ............................................................. . .................................................. niowej** 1) 2) 3) 4.  OŚWIADCZENIA ................................................ 1. W celu realizacji postanowień art. 23 ust. 1 i ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad wypłaty emerytur ze środków zgromadzonych w otwartych funduszach emerytalnych (Dz. U. poz. 1717) ..... (nazwa otwartego funduszu) ...... przenosi na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych następu- jące aktywa: Termin wykupu Liczba sztuk Lp. Rodzaj papieru wartościowego Nazwa Emitent Wartość nominalna jednego papieru wartościowego ..... .... W załączeniu ..... (nazwa otwartego funduszu) ...... przekazuje dokument zawierający warunki emisji przekazywanych akty- wów. .................................................. ................................................................... Centrala Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 2. W celu realizacji postanowień art. 23 ust. 1 i ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad wypłaty emerytur ze środków zgromadzonych w otwartych funduszach emerytalnych (Dz. U. poz. 1717) Zakład Ubezpieczeń Społecznych przyjmuje od ...... (nazwa otwartego funduszu) ......... aktywa wymienione w oświadczeniu zawartym w pkt 1 niniejszego dokumentu. .................................................. ...................................................................