Załącznik

 WZÓR „NIEBIESKA KARTA – A” W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje: I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ  II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ ............... III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ w tym n IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):  V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE) VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? tak (kiedy? ........................gdzie? .............................) nie nie ustalono VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? tak nie nie ustalono VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ? tak nie nie ustalono IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE) X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ ustalono - wypełnij tabelę nie ustalono  XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X): XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):  XIII. DODATKOWE INFORMACJE XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):  WZÓR   WZÓR „NIEBIESKA KARTA – C” I. DANE BEZ ZMIAN: 1) osoby doznającej przemocy domowej 2) osoby stosującej przemoc domową II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba 1 doznająca przemocy domowej Osoba 2 doznająca Osoba 3 doznająca przemocy domowej przemocy domowej  III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc domową domową Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść) IV. CZY OSOBA/OSOBY DOZNAJĄCE PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJĄ SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE) Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy Czy podjęte działania, o których mowa w pkt. XI i XII formularza „Niebieska Karta – A”, wpłynęły na poprawę sytuacji i poziomu bezpieczeństwa osoby/osób doznającej/doznających przemocy domowej? TAK NIE Jeżeli odpowiedź brzmi NIE, podać jakiego wsparcia oczekują? ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Planowane działania.............................................................................................. ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... ..........................................................................................................................  V. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY/OSÓB WSKAZANYCH W FORMULARZU „NIEBIESKA KARTA – A” JAKO DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ: – opis aktualnej sytuacji osobistej, rodzinnej, życiowej..................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – opis aktualnej sytuacji zawodowej, ekonomicznej........................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – opis sytuacji mieszkaniowej............................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – opis sytuacji zdrowotnej ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Historia przemocy domowej: – pierwszy akt przemocy domowej........................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – powtarzający się akt przemocy domowej................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – najniebezpieczniejszy akt przemocy domowej........................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – ostatni akt przemocy domowej........................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... VI. OPIS SYTUACJI MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJMOWANE SĄ DZIAŁANIA W RAMACH PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY”: – liczba małoletnich, ich imiona i nazwiska............................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... –opis aktualnej sytuacji edukacyjnej małoletnich (nazwa placówki oświatowej, czy realizują obowiązek szkolny, jak radzą sobie z obowiązkami szkolnymi itp.) ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... – sytuacja zdrowotna małoletnich...............................................................................  ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – poczucie bezpieczeństwa małoletnich/ potrzeby........................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – informacje dotyczące przemocy domowej (doznawanej/bycia świadkiem) pochodzące z obserwacji małoletniego i/lub rozmowy z małoletnim ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... VII. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ Ustalenia członków grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”, we współpracy z osobą doznającą przemocy domowej: 1. Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub centrum usług społecznych:  2. Działania funkcjonariusza Policji 3. Działania pozostałych przedstawicieli powołanych do składu grupy diagnostyczno-pomocowej, w tym przedstawicieli:  VIII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ PRZEZ CZŁONKÓW GRUPY DIAGNOSTYCZNO-POMOCOWEJ IX. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY NA RZECZ OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY DOMOWEJ W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................  WZÓR