Przejdź do treści

Rozporządzenie

w sprawie procedury "Niebieskie Karty" oraz wzorów formularzy "Niebieska Karta"

Akt obowiązującyDz.U.2023.1870Uchwalono: Tekst ogłoszony

Tekst aktu: wydany przez Rady Ministrów, Dziennik Ustaw z 2023 r. poz. 1870.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.

Spis treści (24)

Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2021 r.

§ 2. Wszczęcie procedury i zasady wypełniania formularza A

1. Wszczęcie procedury następuje z chwilą wypełnienia formularza „Niebieska Karta – A” w przypadku uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub zgłoszenia dokonanego przez świadka przemocy domowej.
2. Formularz, o którym mowa w ust. 1, wypełniają osoby będące przedstawicielami podmiotów wymienionych w art. 9a ust. 11–11d ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, zwanej dalej „ustawą”.
3. Procedurą są obejmowane osoby wymienione w art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy.
4. W formularzu „Niebieska Karta – A” wskazuje się wszystkie osoby doznające przemocy domowej i wszystkie osoby stosujące przemoc domową.
5. Wypełnienie formularza „Niebieska Karta – A” następuje w obecności pełnoletniej osoby doznającej przemocy domowej.
6. Jeżeli wypełnienie formularza „Niebieska Karta – A” nie jest możliwe z powodu nieobecności pełnoletniej osoby doznającej przemocy domowej, jej stanu zdrowia lub ze względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie formularza „Niebieska Karta – A” następuje niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej jego wypełnienie.
7. Wzór formularza „Niebieska Karta – A” jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Działania interwencyjne i pomoc dla osoby doznającej przemocy

1. Osoba wszczynająca procedurę podejmuje działania interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy domowej.
2. Działania, o których mowa w ust. 1, polegają w szczególności na:
1) zapobieżeniu zagrożenia dla życia lub zdrowia osoby doznającej przemocy domowej, w tym informowaniu Policji lub Żandarmerii Wojskowej o okolicznościach uzasadniających zastosowanie art. 15aa i art. 15aaa ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.), a w przypadku żołnierzy pełniących czynną służbę wojskową – art. 18a i art. 18aa ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 i 1860);
2) udzieleniu osobie doznającej przemocy domowej pierwszej pomocy przedmedycznej lub zapewnieniu pomocy medycznej; 
3) zaspokojeniu podstawowych potrzeb, w tym udzieleniu wsparcia i poradnictwa, w szczególności od przedstawicieli jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, specjalistycznych ośrodków wsparcia dla osób doznających przemocy domowej, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń działających na rzecz osób doznających przemocy domowej na podstawie ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2023 r. poz. 571).

§ 4. Wstępna diagnoza i rozmowy w toku procedury

1. Osoba wszczynająca procedurę dokonuje wstępnej diagnozy sytuacji w związku z zaistnieniem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej i przeprowadza rozmowę z osobą doznającą przemocy domowej, a także, w miarę możliwości, z osobą stosującą przemoc.
2. Rozmowę z osobą doznającą przemocy domowej przeprowadza się w warunkach gwarantujących swobodę wypowiedzi, poszanowanie godności oraz zapewniających bezpieczeństwo.
3. Osobie doznającej przemocy domowej przekazuje się informacje w prostym, przejrzystym i przystępnym dla niej języku, z uwzględnieniem stanu i okoliczności, które mogą mieć wpływ na zdolność rozumienia i bycie rozumianym.
4. W trakcie rozmowy z osobą stosującą przemoc domową informuje się ją w szczególności o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej oraz wskazuje na konieczność zmiany sposobu postępowania.
5. Działania, o których mowa w ust. 2 i 4, realizuje się uwzględniając warunki, czynniki i potrzeby, w tym dotyczące osób niepełnosprawnych.

§ 5. Udział opiekunów, osób najbliższych i tłumacza w procedurze

1. Jeżeli istnieje podejrzenie stosowania przemocy domowej wobec małoletniego, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego.
2. Jeżeli istnieje podejrzenie stosowania przemocy domowej wobec pełnoletniej osoby nieporadnej ze względu na wiek, stan psychiczny lub fizyczny, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności opiekuna prawnego lub faktycznego lub pełnoletniej osoby przez nią wskazanej.
3. Jeżeli istnieje podejrzenie, że osobami stosującymi przemoc domową wobec małoletniego są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.), zwanej dalej „osobą najbliższą”, lub pełnoletniej osoby wskazanej przez małoletniego.
4. Jeżeli istnieje podejrzenie, że osobą stosującą przemoc domową wobec pełnoletniej osoby nieporadnej, o której mowa w ust. 2, jest opiekun prawny lub faktyczny, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności osoby najbliższej, a w razie jej braku – w obecności innej osoby pełnoletniej przez nią wskazanej.
5. Działania z udziałem osób doznających przemocy domowej, o których mowa w ust. 1 i 2, przeprowadza się, w miarę możliwości, w obecności psychologa.
6. Jeżeli osoba objęta procedurą „Niebieskie Karty” nie włada językiem polskim w mowie i piśmie lub jest osobą głuchą lub niemą lub występują okoliczności, które mogą mieć wpływ na zdolność rozumienia i bycie rozumianym, członkowie grupy diagnostyczno-pomocowej występują do zespołu interdyscyplinarnego z wnioskiem o zapewnienie udziału tłumacza w czynnościach z osobą objętą procedurą.
7. Zespół interdyscyplinarny na wniosek grupy diagnostyczno-pomocowej zapewnia tłumacza lub podejmuje inne działania umożliwiające porozumienie się z osobą objętą procedurą.
8. Do tłumacza biorącego udział w czynnościach z osobą objętą procedurą art. 9c ust. 1–4 ustawy stosuje się odpowiednio.

§ 6. Przekazanie formularza Niebieska Karta B

1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karta – A” osobie doznającej przemocy domowej przekazuje się formularz „Niebieska Karta – B”.
2. Jeżeli osobą doznającą przemocy domowej jest małoletni, formularz „Niebieska Karta – B” przekazuje się rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu, a w przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 3 – osobie najbliższej lub pełnoletniej osobie wskazanej przez małoletniego.
3. Jeżeli osobą doznającą przemocy domowej jest osoba, o której mowa w § 5 ust. 2, formularz „Niebieska Karta – B” przekazuje się opiekunowi prawnemu lub faktycznemu lub pełnoletniej osobie wskazanej przez osobę doznającą przemocy domowej, o której mowa w § 5 ust. 2, a w przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 4 – osobie najbliższej lub pełnoletniej osobie wskazanej przez osobę doznającą przemocy domowej. 
4. Formularza „Niebieska Karta – B” nie przekazuje się osobie stosującej przemoc domową.
5. Wzór formularza „Niebieska Karta – B” jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 7. Przekazanie formularza A zespołowi interdyscyplinarnemu

1. Wypełniony formularz „Niebieska Karta – A” niezwłocznie, nie później niż w terminie 5 dni roboczych od dnia wszczęcia procedury, przekazuje się do zespołu interdyscyplinarnego.
2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska Karta – A” pozostawia się u wszczynającego procedurę.

§ 8. Przekazanie formularza A i działania grupy diagnostyczno-pomocowej

1. Formularz „Niebieska Karta – A” niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia jego otrzymania, jest przekazywany grupie diagnostyczno-pomocowej.
2. Pierwsze posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej odbywa się niezwłocznie, nie później niż w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania formularza „Niebieska Karta – A”.
3. Grupa diagnostyczno-pomocowa, na podstawie informacji zawartych w formularzu „Niebieska Karta – A”, dokonuje diagnozy sytuacji w związku z podejrzeniem stosowania przemocy domowej oraz podejmuje działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy domowej i zatrzymania przemocy domowej albo rozstrzyga o braku zasadności podejmowania działań.
4. Każde posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej jest dokumentowane w formie protokołu.

§ 9. Poszerzenie składu grupy diagnostyczno-pomocowej

1. Jeżeli sytuacja osoby doznającej przemocy domowej lub osoby stosującej przemoc domową tego wymaga, osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11 lub 11a ustawy, składają do zespołu interdyscyplinarnego wniosek, o którym mowa w art. 9a ust. 12b ustawy, dotyczący poszerzenia składu grupy diagnostyczno-pomocowej o osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11b–11d lub 12 ustawy, a także o osoby, o których mowa w art. 9a ust. 12c ustawy.
2. Zespół interdyscyplinarny niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, o którym mowa w ust. 1, występuje do podmiotów zatrudniających osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11b–11d lub 12 ustawy, a także osoby, o których mowa w art. 9a ust. 12c ustawy, o wytypowanie przedstawiciela do udziału w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej.
3. Wytypowane osoby, o których mowa w ust. 2, nie mogą odmówić udziału w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej.
4. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, może zostać złożony w formie pisemnej na każdym etapie działań grupy diagno-styczno-pomocowej.

§ 10. Zawiadomienie osoby stosującej przemoc o wszczęciu procedury

1. Jeżeli wszczęcie procedury nastąpiło pod nieobecność osoby stosującej przemoc domową, o wszczęciu procedury grupa diagnostyczno-pomocowa zawiadamia tę osobę.
2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, następuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania formularza „Niebieska Karta – A” i wymaga udokumentowania.
3. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, może nastąpić w dowolnej formie i w dowolny sposób, również za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej umożliwiających porozumiewanie się na odległość.
4. Jeżeli zawiadomienie osoby stosującej przemoc domową o wszczęciu procedury jest niemożliwe lub znacznie utrudnione, grupa diagnostyczno-pomocowa dokumentuje fakt braku możliwości zawiadomienia wskazując jego przyczyny.

§ 11. Analiza sytuacji i indywidualny plan pomocy

1. Na posiedzeniu grupa diagnostyczno-pomocowa w obecności zaproszonej osoby doznającej przemocy domowej dokonuje analizy sytuacji w związku z podejrzeniem stosowania przemocy domowej i we współpracy z osobą doznającą przemocy domowej, opracowuje indywidualny plan pomocy albo rozstrzyga o braku zasadności podejmowania działań.
2. Grupa diagnostyczno-pomocowa, na podstawie ustaleń zawartych w wypełnionym formularzu „Niebieska Karta – C”, podejmuje działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy domowej i poprawę jej sytuacji życiowej.
3. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań podejmowanych przez grupę diagnostyczno-pomocową na rzecz i wspólnie z osobą doznającą przemocy domowej, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz w jej środowisku domowym.
4. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie, uwzględniając potrzeby, zasoby i sytuację osoby doznającej przemocy domowej, co zostaje odnotowane w formularzu „Niebieska Karta – C”.
5. Niestawiennictwo osoby doznającej przemocy domowej nie wstrzymuje prac grupy diagnostyczno-pomocowej. 
6. Na posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej nie zaprasza się małoletniego.
7. Wzór formularza „Niebieska Karta – C” jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

§ 12. Ustalenia działań wobec osoby stosującej przemoc domową

1. Grupa diagnostyczno-pomocowa, po wezwaniu osoby stosującej przemoc domową, w jej obecności, dokonuje analizy sytuacji w związku z podejrzeniem stosowania przemocy domowej i na podstawie informacji zawartych w formularzu „Niebieska Karta – D” dokonuje ustaleń dotyczących dalszych działań, zobowiązując osobę stosującą przemoc domową do ich realizacji w celu zmiany jej postępowania.
2. Wzór formularza „Niebieska Karta – D” jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 13. Dokumentowanie ponownego stosowania przemocy domowej

1. Jeżeli w trakcie działań realizowanych w ramach procedury zachodzi podejrzenie, że osoba stosująca przemoc domową dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy domowej, osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11–11d ustawy, wypełniają formularz „Niebieska Karta – A” w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia i przesyłają go do zespołu interdyscyplinarnego.
2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba stosująca przemoc domową dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy domowej w trakcie działań realizowanych przez grupę diagnostyczno-pomocową, grupa diagnostyczno-pomocowa wypełnia formularz „Niebieska Karta – C” w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia.
3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, przepisy § 8 stosuje się odpowiednio.

§ 14. Dokumentowanie działań i dostęp do dokumentacji

1. Wszystkie działania realizowane w ramach procedury są dokumentowane w formie pisemnej.
2. Osobom, o których mowa w art. 9c ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, przysługuje dostęp do dokumentacji wytworzonej w ramach realizowanej procedury w zakresie ich dotyczącym, po uzyskaniu zgody zespołu interdyscyplinarnego, w siedzibie ośrodka pomocy społecznej lub centrum usług społecznych, który zapewnia obsługę organizacyjno-techniczną zespołu interdyscyplinarnego.
3. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 1, są przekazywane organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego.

§ 15. Zadania grupy diagnostyczno-pomocowej

1. W ramach procedury grupa diagnostyczno-pomocowa:
1) dokonuje oceny sytuacji domowej, potrzeb i zasobów osoby doznającej przemocy domowej oraz osoby stosującej przemoc domową;
2) udziela pomocy osobie doznającej przemocy domowej;
3) opracowuje indywidualny plan pomocy dla osoby doznającej przemocy domowej i jej środowiska domowego, który zawiera propozycje działań pomocowych;
4) podejmuje działania w stosunku do osoby stosującej przemoc domową w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań;
5) przekazuje osobie stosującej przemoc domową informacje w szczególności o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej;
6) przekazuje osobie stosującej przemoc domową informacje o koniecznych do zrealizowania działaniach w celu zaprzestania stosowania przemocy domowej;
7) wnioskuje do zespołu interdyscyplinarnego o skierowanie osoby stosującej przemoc domową do udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową;
8) motywuje osobę stosującą przemoc domową do udziału w programach korekcyjno‐edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową oraz programach psychologiczno‐terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową;
9) przeprowadza z osobą stosującą przemoc domową rozmowę ukierunkowaną na wskazanie zagrożeń wynikających z nadużywania alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków;
10) rozstrzyga o braku zasadności podejmowania działań.
2. Rozstrzygnięcie, o którym mowa w ust. 1 pkt 7, jest podejmowane jednogłośnie. W przypadku braku zgodności członków grupy diagnostyczno-pomocowej, odrębne wnioski członków grupy diagnostyczno-pomocowej wraz z uzasadnieniem są przekazywane do zespołu interdyscyplinarnego, który podejmuje decyzje w sprawie skierowania osoby stosującej przemoc domową do udziału w programie korekcyjno-edukacyjnym albo programie psychologiczno-terapeutycznym większością głosów. 

§ 16. Zadania pracownika socjalnego w procedurze

W ramach procedury pracownik socjalny jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub centrum usług społecznych:

1) diagnozuje sytuację, potrzeby i zasoby osoby doznającej przemocy domowej;
2) udziela kompleksowych informacji o:
a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób doznających przemocy domowej,
b) formach pomocy małoletnim doznającym przemocy domowej oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc,
c) możliwościach podjęcia dalszych działań mających na celu poprawę sytuacji osoby doznającej przemocy domowej;
3) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby doznającej przemocy domowej;
4) zapewnia osobie doznającej przemocy domowej, w zależności od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej lub innej placówce, w tym prowadzonej przez organizacje pozarządowe i stowarzyszenia, działające na podstawie przepisów ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie;
5) bierze udział w opracowaniu przez grupę diagnostyczno-pomocową indywidualnego planu pomocy;
6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w środowisku domowym, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy domowej, w zależności od potrzeb określonych przez grupę diagnostyczno-pomocową;
7) może prowadzić rozmowy w szczególności o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej oraz informować osobę stosującą przemoc domową o możliwościach podjęcia leczenia lub terapii, udziału w programach korekcyjno‐edukacyjnych lub programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową.

§ 17. Zadania funkcjonariusza Policji w procedurze

W ramach procedury funkcjonariusz Policji:

1) udziela osobie doznającej przemocy domowej niezbędnej pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy przedmedycznej;
2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby doznającej przemocy domowej;
3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia osób doznających przemocy domowej, włącznie z zastosowaniem na podstawie odrębnych przepisów w stosunku do osoby stosującej przemoc domową środków przymusu bezpośredniego i zatrzymania;
4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą stosującą przemoc domową rozmowę, w szczególności o odpowiedzialności karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od osoby stosującej przemoc domową albo nad małoletnim lub pełnoletnią osobą nieporadną ze względu na jej wiek lub stan zdrowia, oraz wzywa osobę stosującą przemoc domową do zachowania zgodnego z prawem i zasadami współżycia społecznego;
5) przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;
6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w środowisku domowym, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy domowej, w zależności od potrzeb określonych przez grupę diagnostyczno-pomocową;
7) dokonuje niezbędnych ustaleń w zakresie udziału osoby stosującej przemoc domową w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową;
8) informuje, w formie notatki urzędowej, zespół interdyscyplinarny o działaniach podejmowanych wobec osoby doznającej przemocy domowej oraz osoby stosującej przemoc domową, w tym w szczególności o udziale w programach korekcyjno‐edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno‐terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową.

§ 19. Protokół odstąpienia od dalszych działań

1. Odstąpienie od dalszych działań, o których mowa w art. 9b ust. 15 ustawy, wymaga udokumentowania w formie protokołu.
2. Protokół zawiera:
1) dane dotyczące osób, wobec których były realizowane działania;
2) datę rozpoczęcia procedury oraz datę odstąpienia od dalszych działań;
3) skład grupy diagnostyczno-pomocowej;
4) opis podjętych działań;
5) okoliczności uzasadniające odstąpienie;
6) podpisy członków grupy diagnostyczno-pomocowej uczestniczących w posiedzeniu.
3. Grupa diagnostyczno-pomocowa przekazuje do zespołu interdyscyplinarnego protokół, o którym mowa w ust. 2, niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni roboczych od dnia sporządzenia.
4. O odstąpieniu od dalszych działań zawiadamia się osobę doznającą przemocy domowej oraz osobę stosującą przemoc domową.

§ 20. Protokół zakończenia procedury

1. Zakończenie procedury, o której mowa w art. 9h ust. 1 ustawy, wymaga udokumentowania w formie protokołu, który zawiera:
1) dane dotyczące osób, wobec których była realizowana procedura;
2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury;
3) skład grupy diagnostyczno-pomocowej;
4) opis podjętych w ramach procedury działań;
5) przesłanki uzasadniające zakończenie procedury;
6) podpisy członków grupy diagnostyczno-pomocowej uczestniczących w czynności.
2. Grupa diagnostyczno-pomocowa przekazuje do zespołu interdyscyplinarnego protokół, o którym mowa w ust. 1, niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni roboczych od dnia sporządzenia.
3. O zakończeniu procedury informuje się osobę doznającą przemocy domowej oraz osobę stosującą przemoc.

§ 21. Działania monitorujące po zakończeniu procedury

1. Po zakończeniu procedury grupa diagnostyczno-pomocowa podejmuje działania monitorujące, o których mowa w art. 9h ust. 3 ustawy.
2. Działania, o których mowa w ust. 1, polegają w szczególności na składaniu wizyt sprawdzających stan bezpieczeństwa w związku z zakończoną procedurą, poradnictwie i udzielaniu wsparcia.
3. Rodzaj, formę oraz sposób realizacji działań, o których mowa w ust. 1, określa grupa diagnostyczno-pomocowa.
4. Działania, o których mowa w ust. 1, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, w szczególności gdy składanie wizyt sprawdzających, o których mowa w ust. 2, jest niemożliwe lub znacznie utrudnione, mogą być prowadzone za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej umożliwiających porozumiewanie się na odległość.

Załącznik

 WZÓR „NIEBIESKA KARTA – A” W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje: I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ  II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ ............... III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ w tym n IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):  V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE) VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? tak (kiedy? ........................gdzie? .............................) nie nie ustalono VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? tak nie nie ustalono VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ? tak nie nie ustalono IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE) X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ ustalono - wypełnij tabelę nie ustalono  XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X): XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):  XIII. DODATKOWE INFORMACJE XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):  WZÓR   WZÓR „NIEBIESKA KARTA – C” I. DANE BEZ ZMIAN: 1) osoby doznającej przemocy domowej 2) osoby stosującej przemoc domową II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba 1 doznająca przemocy domowej Osoba 2 doznająca Osoba 3 doznająca przemocy domowej przemocy domowej  III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc domową domową Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść) IV. CZY OSOBA/OSOBY DOZNAJĄCE PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJĄ SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE) Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy Czy podjęte działania, o których mowa w pkt. XI i XII formularza „Niebieska Karta – A”, wpłynęły na poprawę sytuacji i poziomu bezpieczeństwa osoby/osób doznającej/doznających przemocy domowej? TAK NIE Jeżeli odpowiedź brzmi NIE, podać jakiego wsparcia oczekują? ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Planowane działania.............................................................................................. ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... ..........................................................................................................................  V. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY/OSÓB WSKAZANYCH W FORMULARZU „NIEBIESKA KARTA – A” JAKO DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ: – opis aktualnej sytuacji osobistej, rodzinnej, życiowej..................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – opis aktualnej sytuacji zawodowej, ekonomicznej........................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – opis sytuacji mieszkaniowej............................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – opis sytuacji zdrowotnej ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Historia przemocy domowej: – pierwszy akt przemocy domowej........................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – powtarzający się akt przemocy domowej................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – najniebezpieczniejszy akt przemocy domowej........................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... – ostatni akt przemocy domowej........................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .......................................................................................................................... VI. OPIS SYTUACJI MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJMOWANE SĄ DZIAŁANIA W RAMACH PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY”: – liczba małoletnich, ich imiona i nazwiska............................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... –opis aktualnej sytuacji edukacyjnej małoletnich (nazwa placówki oświatowej, czy realizują obowiązek szkolny, jak radzą sobie z obowiązkami szkolnymi itp.) ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... – sytuacja zdrowotna małoletnich...............................................................................  ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – poczucie bezpieczeństwa małoletnich/ potrzeby........................................................ ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... – informacje dotyczące przemocy domowej (doznawanej/bycia świadkiem) pochodzące z obserwacji małoletniego i/lub rozmowy z małoletnim ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... VII. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ Ustalenia członków grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”, we współpracy z osobą doznającą przemocy domowej: 1. Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub centrum usług społecznych:  2. Działania funkcjonariusza Policji 3. Działania pozostałych przedstawicieli powołanych do składu grupy diagnostyczno-pomocowej, w tym przedstawicieli:  VIII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ PRZEZ CZŁONKÓW GRUPY DIAGNOSTYCZNO-POMOCOWEJ IX. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY NA RZECZ OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY DOMOWEJ W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................  WZÓR