Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY DLA NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO UCZELNI SŁUŻB PAŃSTWOWYCH 1. Dane wnioskodawcy: nazwa podmiotu występującego z wnioskiem adres nr telefonu/nr faksu/adres e-mail 2. Rodzaj nagrody: indywidualna zespołowa nagroda za całokształt dorobku za znaczące osiągnięcia w zakresie działalności: naukowej dydaktycznej wdrożeniowej organizacyjnej 3. Dane kandydata: imię (imiona) i nazwisko udział procentowy w powstaniu osiągnięcia miejsce zatrudnienia tytuł zawodowy/ stopień naukowy/ tytuł naukowy Należy zaznaczyć właściwy kwadrat. W przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej część „Dane kandydata” należy powtórzyć odpowiednio do liczby osób objętych wnioskiem i wypełnić indywidualnie dla każdej z tych osób.  zajmowane stanowisko (pełniona funkcja) reprezentowana dziedzina nauki reprezentowana dyscyplina naukowa znaczące osiągnięcia 4. Uzasadnienie: 5. Załączniki: 6. Miejsce, data i podpis składającego wniosek: