Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- -LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ................................................................................................................ Imię i nazwisko ................................................................................................................ Adres zamieszkania ................................................................................................................. Numer PESEL, a w przypadku jego braku − numer dokumentu potwierdzającego tożsamość .............................. ................................................... Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy  WZÓR WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy ............................................................................................................ Imię i nazwisko ............................................................................................................ Adres zamieszkania ............................................................................................................ Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik ................................................... □ karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ................................................ □ zakładanie zgłębnika .............................................................................. □ inne niewymienione .............................................................................. b) higiena ciała – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie − toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej ................................. □ inne niewymienione .............................................................................. c) oddawanie moczu – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ cewnik □ inne niewymienione ............................................................................... d) oddawanie stolca – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ pielęgnacja stomii ................................................................................. □ wykonywanie lewatyw i irygacji ................................................................ □ inne niewymienione ................................................................................ e) przemieszczanie pacjenta – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ z zaawansowaną osteoporozą .................................................................... □ którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ...................................... □ inne niewymienione ...............................................................................  f) rany przewlekłe □ odleżyny .......................................................................................... □ rany cukrzycowe □ inne niewymienione .............................................................................. g) oddychanie wspomagane ........................................................................ h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami................................................... i) inne ................................................................................................... 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel............................................... .............................. ...................................................... Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego. .............................. ...................................................... Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć lekarza Niepotrzebne skreślić. W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: „nie ma zastosowania”.  WZÓR SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Niniejszym kieruję: ............................................................................................................................................................ Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ........................................................................................................................................................................................... Adres zamieszkania świadczeniobiorcy ........................................................................................................................................................................................... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ............................................................................................................................................. Nr telefonu do kontaktu ............................................................................................................................................. Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy ............................................................................................................................................. Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) ............................................................................................................................................. Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca............................................................ Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie) ............................................................................................................................................. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) ............................................................................................................................................. Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) – do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego. .............................. ....................................................................................... Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie Niepotrzebne skreślić. Jeżeli jest wymagana. Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.