Na podstawie art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
Rozporządzenie
w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych
Tekst aktu: wydany przez Ministra Zdrowia, Dziennik Ustaw z 2012 r. poz. 731.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Spis treści (11)
- § 1. Kierowanie, dokumentacja i odpłatność w zakładach opiekuńczych
- § 2. Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczego
- § 3. Załączniki i wzory dokumentów do wniosku
- § 4. Przesłanki wydania skierowania do zakładu opiekuńczego
- § 5. Złożenie skierowania i wymagane dokumenty
- § 6. Umieszczenie w zakładzie na podstawie orzeczenia sądu
- § 7. Informowanie o kolejności i terminie przyjęcia
- § 8. Ustalanie opłaty za pobyt i dokumentowanie dochodu
- § 9. Przepisy przejściowe dotyczące wniosków i skierowań
- § 10. Wejście w życie rozporządzenia
- Załącznik
§ 1. Kierowanie, dokumentacja i odpłatność w zakładach opiekuńczych
Rozporządzenie określa:
§ 2. Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczego
§ 3. Załączniki i wzory dokumentów do wniosku
§ 4. Przesłanki wydania skierowania do zakładu opiekuńczego
§ 5. Złożenie skierowania i wymagane dokumenty
§ 6. Umieszczenie w zakładzie na podstawie orzeczenia sądu
Wniosek, skierowanie oraz wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie, o których mowa w § 3, nie są wymagane, w przypadku gdy sąd opiekuńczy wyda orzeczenie o umieszczeniu świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczym. W takiej sytuacji orzeczenie sądu opiekuńczego stanowi podstawę do umieszczenia świadczeniobiorcy w zakładzie opiekuńczym.
§ 7. Informowanie o kolejności i terminie przyjęcia
Kierownik zakładu opiekuńczego udziela informacji świadczeniobiorcy oraz odpowiednio domowi pomocy społecznej albo podmiotowi leczniczemu, w przypadku gdy świadczeniobiorca przebywa w tym domu albo w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, o kolejności przyjęcia świadczeniobiorcy oraz o przewidywanym terminie przyjęcia do zakładu opiekuńczego.
§ 8. Ustalanie opłaty za pobyt i dokumentowanie dochodu
§ 9. Przepisy przejściowe dotyczące wniosków i skierowań
§ 10. Wejście w życie rozporządzenia
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2012 r.
Załącznik
WZÓR WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- -LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ................................................................................................................ Imię i nazwisko ................................................................................................................ Adres zamieszkania ................................................................................................................. Numer PESEL, a w przypadku jego braku − numer dokumentu potwierdzającego tożsamość .............................. ................................................... Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy WZÓR WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy ............................................................................................................ Imię i nazwisko ............................................................................................................ Adres zamieszkania ............................................................................................................ Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik ................................................... □ karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ................................................ □ zakładanie zgłębnika .............................................................................. □ inne niewymienione .............................................................................. b) higiena ciała – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie − toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej ................................. □ inne niewymienione .............................................................................. c) oddawanie moczu – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ cewnik □ inne niewymienione ............................................................................... d) oddawanie stolca – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ pielęgnacja stomii ................................................................................. □ wykonywanie lewatyw i irygacji ................................................................ □ inne niewymienione ................................................................................ e) przemieszczanie pacjenta – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia □ z zaawansowaną osteoporozą .................................................................... □ którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ...................................... □ inne niewymienione ............................................................................... f) rany przewlekłe □ odleżyny .......................................................................................... □ rany cukrzycowe □ inne niewymienione .............................................................................. g) oddychanie wspomagane ........................................................................ h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami................................................... i) inne ................................................................................................... 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel............................................... .............................. ...................................................... Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego. .............................. ...................................................... Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć lekarza Niepotrzebne skreślić. W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: „nie ma zastosowania”. WZÓR SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Niniejszym kieruję: ............................................................................................................................................................ Imię i nazwisko świadczeniobiorcy ........................................................................................................................................................................................... Adres zamieszkania świadczeniobiorcy ........................................................................................................................................................................................... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ............................................................................................................................................. Nr telefonu do kontaktu ............................................................................................................................................. Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy ............................................................................................................................................. Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) ............................................................................................................................................. Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca............................................................ Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie) ............................................................................................................................................. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) ............................................................................................................................................. Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) – do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego. .............................. ....................................................................................... Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie Niepotrzebne skreślić. Jeżeli jest wymagana. Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.