§ 21. Wejście w życie
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. WZÓR ........................................................... WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ, REGIONALNEJ PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-TERAPEUTYCZNEJ LUB INTERWENCYJNEGO OŚRODKA PREADOPCYJNEGO
1. Wojewoda, do którego wniosek jest kierowany ............................................................................................................................................................................................
2. Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
3. Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
4. Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego (adres, telefon, e-mail) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
5. Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ............................................................................................................................................................................................
6. Adres placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ............................................................................................................................................................................................
7. Typ placówki opiekuńczo-wychowawczej ............................................................................................................................................................................................
8. Liczba miejsc w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym, w tym liczba miejsc przewidzianych dla każdego typu placówki – w przypadku placówki opiekuńczo-wychowawczej łączącej zadania różnych typów placówek ............................................................................................................................................................................................
9. Opis warunków lokalowych ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
10. Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
13. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności placówki opiekuńczo- -wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. adres zamieszkania ............................................................................................................................................................ numer PESEL*) ................................................................................................................................................................. numer telefonu w miejscu zamieszkania ........................................................................................................................... numer telefonu komórkowego / e-mail osoby upoważnionej do składania wyjaśnień ............................................................................................................................................................................................
14. Dane osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo- -terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. adres zamieszkania............................................................................................................................................................. numer PESEL*) ................................................................................................................................................................. numer telefonu w miejscu zamieszkania............................................................................................................................ numer telefonu komórkowego osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym ............................................................................................................................................................................................
15. Informacja o uzyskaniu opinii Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo- -terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego – w przypadku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej**) ............................................................................................................................................................................................
16. Przewidywany wpływ utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego na zwiększenie liczby miejsc w instytucjonalnej pieczy zastępczej na terenie odpowiednio danego powiatu albo województwa ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................ ....................................................... Załączniki
1)
6)
2)
7)
3)
8)
4)
9)
5) 10)
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej, Dziennik Ustaw z 2025 r. poz. 395.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.