Załącznik

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi po­ szkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego ma układ poziomy; jest kartą wykonaną na pa­ pierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, o wymiarach 54 × 86 mm. AWERS 1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółto-zielonym wykonane drukiem iryso­ wym z elementami mikrotekstu w pozostałej części. 2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną. 4. Czarne napisy różnym krojem czcionki: a) RZECZPOSPOLITA POLSKA, b) AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO. 5. Zielone napisy różnym krojem czcionki: a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, d) Nr Pesel z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu. REWERS 1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielono-żółtym wykonane drukiem iryso­ wym z elementami mikrotekstu w pozostałej części. 2. W górnej części na środku czarny napis: Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3. Zielone napisy różnym krojem czcionki: a) PODMIOT WYDAJĄCY, b) SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO, c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu. 4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii. WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI WYWIADU Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi po­ szkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu ma układ poziomy; jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, o wymiarach 54 × 86 mm. AWERS 1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółto-zielonym wykonane drukiem iryso­ wym z elementami mikrotekstu w pozostałej części. 2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej. 3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną. 4. Czarne napisy różnym krojem czcionki: a) RZECZPOSPOLITA POLSKA, b) AGENCJA WYWIADU. 5. Zielone napisy różnym krojem czcionki: a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, d) Nr Pesel z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu, e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu. REWERS 1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielono-żółtym wykonane drukiem iryso­ wym z elementami mikrotekstu w pozostałej części. 2. W górnej części na środku czarny napis: Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Wywiadu do korzystania ze świadczeń opieki zdro­ wotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 3. Zielone napisy różnym krojem czcionki: a) PODMIOT WYDAJĄCY, b) SZEF AGENCJI WYWIADU, c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu. 4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.