Załącznik

 WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZNEJ OBSŁUGI STATKU MINIMUM SAFE MANNING CERTIFICATE Wydany zgodnie z postanowieniami MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, z poprawkami Issued under the provisions of the INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended w imieniu Rządu under the authority of the Government of .................................................................................................................... (nazwa państwa – name of the State) przez by ............................................................................................................ (dyrektora urzędu morskiego – the director of the maritime office)  DANE STATKU PARTICULARS OF SHIP Nazwa statku Name of ship................................................................................................ Sygnał rozpoznawczy Distinctive number or letters.............................................................................. Numer IMO IMO number................................................................................................ Bandera Flag ......................................................................................................... Port macierzysty Port of registry ............................................................................................. Pojemność brutto Gross tonnage ............................................................................................. według Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, 1969 International Tonnage Convention, 1969 ............................................................... Moc napędu głównego (kW) Main propulsion power (kW).............................................................................. Typ statku Type of ship................................................................................................... Siłownia okresowo bezwachtowa tak/nie Periodically unattended machinery space yes/no  Armator Operating Company......................................................................................... Rejon żeglugi* Trading area* Statek wymieniony w tym certyfikacie jest uznany za statek bezpiecznie obsługiwany, jeżeli w czasie przebywania w morzu posiada załogę o liczbie osób oraz stopniach/stanowiskach nie mniejszą od wymienionej w poniższej tabeli. The ship named in this document is considered to be safely manned if, when it proceeds to sea, it carries not less than the number and grades/capacities of personnel specified in the table(s) below. Liczba osób Stopień/stanowisko Dyplom lub świadectwo (prawidło Konwencji STCW**) Number of Grad/capacity Certificate (STCW regulation**) persons Wymagania specjalne lub warunki, jeżeli takie istnieją: Special requirements or conditions, if any:  Wydano w ................................ w dniu ............. miesiąc i rok ........................... Issued at .............................. on the day of..................... month and year....................... Niniejszy certyfikat jest ważny do ............................................................................................ Date of expiry Pieczęć urzędu morskiego Seal of the maritime office ......................................................... (podpis dyrektora urzędu morskiego) (signature of the director of the maritime office) * Gdzie wprowadzony jest rejon żeglugi inny niż nieograniczony, należy włączyć do certyfikatu wyraźny opis tego rejonu. Where a trading area other than unlimited is shown, a clear description of the trading area should be included in the document. ** Międzynarodowa konwencja o wymaganiach w zakresie wyszkolenia marynarzy, wydawania im świadectw oraz pełnienia wacht, 1978, z poprawkami. International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended.