Sygn. akt I C 1892/18
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 listopada 2022 r.
Sąd Okręgowy w Krakowie I Wydział Cywilny
w składzie następującym:
Przewodniczący : SSO Krzysztof Lisek
Protokolant: Paweł Urbański
po rozpoznaniu w dniu 09 listopada 2022 r. w Krakowie
na rozprawie
sprawy z powództwa
SPZOZ (...) Centrum Onkologii w K.
przeciwko
Narodowemu Funduszowi Zdrowia z siedzibą w W., (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w K.
o zapłatę
1.
zasądza od strony pozwanej Narodowy Fundusz Zdrowia w W. na rzecz strony powodowej SPZOZ (...) Centrum Onkologii w K. kwotę 93.126,80 (dziewięćdziesiąt trzy tysiące sto dwadzieścia sześć złotych 80/100) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 4-01-2018 do dnia zapłaty oraz kwotę 4.639,41 (cztery tysiące sześćset trzydzieści dziewięć złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania;
2.
oddala powództwo w pozostałej części;
3.
nakazuje ściągnąć od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Krakowie kwotę 8299,61 zł. (osiem tysięcy dwieście dziewięćdziesiąt dziewięć złotych 61/100) tytułem opłaty sądowej od pozwu oraz wydatków poczynionych w toku postepowania.
_________________________
SSO Krzysztof Lisek
Sygn. akt I C 1892/18
UZASADNIENIE WYROKU
Sądu Okręgowego w Krakowie
Strona powodowa SPZOZ (...) Centrum Onkologii w K. wniosła o zasądzenie o strony pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia (...) Oddziału Wojewódzkiego w K.
122 439 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od 4 stycznia 2018 roku do dnia zapłaty, a także kosztów procesu.
Na uzasadnienie podała, że dochodzi zwrotu kosztów świadczeń medycznych udzielonych świadczeniobiorcom w stanie nagłym, stanowiącym bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia. Podniosła, że obowiązek udzielania takich świadczeń, a więc też samo roszczenie, wynika wprost z ustawy, mimo braku umowy łączącej strony procesu. Nie istniała możliwość przekazania tych pacjentów do innych placówek medycznych. Powód zwrócił się o zwrot poniesionych kosztów leczenia, do wniosków zostały załączone faktury i inne dokumenty, w tym zestawienie udzielonych świadczeń. Dochodzone koszty stanowią niezbędne koszty związane z udzieleniem pomocy pacjentom , znajdującym się w stanie nagłym . Koszty te zostały ustalone przy uwzględnieniu kosztów działania Oddziału (...) Onkologicznej i częściowo bloku operacyjnego , a także koszty wykonania badań.
Dalsze twierdzenia powód podniósł w kolejnych pismach składanych w toku postępowania podtrzymując swoje stanowisko.
Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów procesu (k.181) . Przyznała, że nie łączy ją ze stroną powodową żadna umowa. Zarzuciła jednak, że udzielone świadczenia nie dotyczyły stanu nagłego (a co najwyżej pilnego), skoro udzielono ich osobom chorującym przewlekle. Podniosła, że pacjenci mogli uzyskać natychmiastową pomoc w innych placówkach medycznych. Podniosła zarzut niewykazania roszczenia, wskazując nadto, że żądana kwota jest wyższa niż ta wynikająca z zawieranych umów, a z pewnością jest wyższa niż wysokość kosztów uzasadnionych.
W zakresie sposobu wyliczenia roszczenia, stanowisko pozwanego zasadzało się na twierdzeniu, że rozliczeniu podlegają wyłącznie koszty mające bezpośredni związek z udzieleniem świadczenia, w związku z czym pozwana zanegowała, aby strona powodowa mogła żądać tzw. kosztów stałych (k. 188-189.
Dalsze twierdzenia pozwany podniósł w kolejnych pismach składanych w toku postępowania podtrzymując swoje stanowisko.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny.
Strona powodowa nie zawierała ze stroną pozwaną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitale w zakresie chirurgii onkologicznej (w okresie kiedy były realizowane świadczenia objęte postępowaniem).
(fakty bezsporne)
Strona powodowa prowadzi (...) Centrum Onkologii, które realizuje szybką terapię onkologiczną. Kwalifikacji pacjentów do przyjęcia dokonuje lekarz. Strona powodowa nie ma możliwości weryfikacji, czy dany pacjent mógł uzyskać pomoc w innej placówce, nie ma bowiem podglądu historii leczenia, i opiera się w tej mierze na oświadczeniu pacjenta.
dowód:
zeznania Z. W. (k. 207v-208)
Od listopada 2016 roku do września 2017 roku strona powodowa udzieliła świadczeń medycznych m.in. A. P., K. K., M. Ś., S. S., S. C., P. S. i W. Z..
dowód: zeznania B. M. (k. 208), fakty częściowo bezsporne
Strona powodowa udzieliła świadczeń medycznych w warunkach tzw. stanu nagłego zagrożenia życia wobec: A. P., K. K., M. Ś., S. C. oraz W. Z..
S. S. oraz P. S. w chwili udzielenia im przez stronę powodową świadczeń medycznych nie znajdowali się w stanie nagłym.
W wypadku:
⚫
A. P.
wykonano laparotomię zwiadowczą z powodu podejrzenia niedrożności przewodu pokarmowego, co jest zawsze stanem zagrożenia życia.
⚫
K. K.
wykonano operację z powodu masy nowotworu w jamie brzusznej powodującej ogromny ból, mogącej szybko ulec rozpadowi, mogącej przyspieszyć uwięźnięcie przepukliny i powstanie niedrożności przewodu pokarmowego. W krótkim czasie można było się spodziewać uwięźnięcia przepukliny, co spowodowałoby znacznego pogorszenie stanu zdrowia i zagrożenie życia.
⚫
M. Ś.
, która cierpiała na dwa nowotwory w stadium rozsiewu, decydujące dla przedłużenia jej życia było wycięcie węzła chłonnego w celu diagnozy i ustalenia dalszego leczenia, co było zabiegiem ratującym życie.
⚫
S. S.
wykonano wycięcie odbytnicy. Była to standardowa operacja (leczenie radykalne). Nie było tutaj stanu nagłego zagrożenia życia.
⚫
S. C.
usunięto chirurgicznie przerzut i planowano chemioterapię. Niewykonanie zbiegu z pewnością doprowadziłoby do szybkiego pogarszania się stanu chorego i w rezultacie jego zgonu.
⚫
P. S.
wycięto bliznę z szerokim marginesem i węzłem wartownika. Była to rutynowa operacja, pacjent nie był w stanie nagłym.
⚫
W. Z.
nieprzeprowadzenie zabiegów najpewniej prowadziłoby do zapalenia otrzewnej i ogromnego ryzyka zgonu. Nie było możliwe przewiezienie jej do innej placówki medycznej.
dowód: opinia biegłej M. W. (k. 333-337), opinia uzupełniająca (k. 353-356), zeznania B. M. (k. 208), dokumentacja medyczna (k.54-55, 63, 70, 77-78, 86, 113, 119, 123-161)
Uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń medycznych wynosiły wobec:
⚫
A. P. – 5738 zł,
⚫
K. K. – 5131,31 zł,
⚫
M. Ś. – 3914,02 zł,
⚫
S. C. – 5684 zł,
⚫
W. Z. – 72 658,46 zł
– co łącznie daje 93 126,80 zł.
W przypadku pacjenta S. S. uzasadnione koszty wynosiły 25.381 zł. , P. S. 3934,82 zł.
Na powyższą kwotę składają się i powinny być brane pod uwagę:
⚫
stałe bezpośrednie: zużycie energii elektrycznej i cieplnej, zużycie wody i usługi kanalizacyjne, wynagrodzenia oraz świadczenia pieniężne z tytułu zatrudnienia;
⚫
koszty zmienne bezpośrednie: leki, materiały i sprzęt jednorazowy, krew i preparaty krwiopochodne, pozostałe materiały i sprzęt medyczny, gazy medyczne, bielizna i pościel, środki czystości, materiały biurowe i druki, pozostałe materiały, usługi medyczne obce, usługi remontowe, usługi pocztowo-telekomunikacyjne, usługi utrzymania czystości, usługi transportowe, usługi żywnościowe, pozostałe usługi obce;
⚫
koszty zmienne pośrednie: sterylizacja, diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka obrazowa, (...), blok operacyjny, pozostałe koszty pośrednie.
dowód: opinia biegłego R. P. (k. 377-382), opinia uzupełniająca (k. 420-426), opinia ustna (k. 461-462), opinia końcowa (k. 612-613), dokumentacja finansowa (k. 10-31), wnioski o wypłatę wynagrodzenia (k. 48-86, 106-112, 115-121), dokumentacja (k. 221-250, 469-599),
Strona powodowa wystawiła stronie pozwanej fakturę VAT nr (...) z 28 grudnia 2017 roku, wzywając ją do zapłaty 122 439 zł, nie określając terminu zapłaty. Pismem z 28 grudnia 2017 roku strona pozwana została wezwana do zapłaty. Pismem z 10 sierpnia 2018 roku strona pozwana odmówiła zapłaty.
dowód: faktura (k. 39), pismo z 28.12.2017r. (k. 92-93), pismo z 10.08.2018r. (k. 104)
Powyższy stan faktyczny ustalono w oparciu o powołane wyżej dowody z dokumentów oraz opinii biegłych, a także uzupełniająco o przesłuchanie świadków.
Odnosząc się pokrótce do opinii biegłej M. W., Sąd zwraca uwagę, że podstawę ustaleń faktycznych stanowiła głównie sporządzona w sprawie opinia uzupełniająca. Biegła zrewidowała tam swoje wcześniejsze ustalenia, konkludując, że w chwili udzielania świadczeń medycznych S. S. i P. S. nie znajdowali się w stanie nagłego zagrożenia życia. W tym zakresie biegła oparła się na definicji przytoczonej przez pełn pozwanego w zarzutach k. 346v – art. 5 pkt 33 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wskazując co do dwóch ww przypadków, iż nie zostały spełnione warunki wskazane w tej definicji (to stanowisko biegłego końcowo nie było kwestionowane przez powoda). W tym zakresie zasadne okazały się zarzuty podnoszone przez stronę pozwaną. Sąd nie znalazł żadnych podstaw, aby kwestionować aktualne stanowisko biegłej. Trzeba nadmienić, że nie budziły żadnych wątpliwości kompetencje biegłej – onkologa z 40-letnim stażem – ani sam sposób wykonania opinii. Sporządzono ją bowiem w sposób rzetelny, zgodnie z zakreśloną tezą dowodową, w oparciu o zalegającą w aktach dokumentację medyczną oraz wiadomości specjalne biegłej. Wywody i wnioski opinii były w całości jasne i spójne, nie pozostając w sprzeczności z zasadami logiki i doświadczenia życiowego. Sąd uznał, że opinia biegłej nie wymagała dalszego uzupełniania.
Odnośnie do wysokości i sposobu wyliczenia uzasadnionych kosztów udzielenia świadczeń medycznych Sąd oparł się na opinii biegłego ds. ekonomii , finansów , rachunkowości i bankowości, który na podstawie dokumentacji księgowej strony powodowej sporządził opinię potwierdzając końcowo wyliczenia strony powodowej. W opinii k. 377-382 zostały wskazane koszty przypadające na poszczególnych pacjentów – Sąd jest w stanie dokonać weryfikacji związku przyczynowego poszczególnych wydatków z konkretną usługą (wydatki zostały rozbite na poszczególne rodzaje). Na rozprawie w dniu 18-02-2022 jakkolwiek biegły nie był w stanie wypowiedzieć się co do szczegółowych pytań, uzasadnił on konieczność ujęcia kosztów pośrednich. Na rozprawie ustalono również z pełnomocnikami , że prawidłową metodą wyliczenia kosztów jest metoda oparta na ustaleniu pkt JGP (pozwany nie kwestionował ilości punktów przypisanych do konkretnego pacjenta) natomiast spornym była wysokość wyceny. Stąd aby biegły mógł zweryfikować (ponownie wyliczyć) wysokość poniesionych kosztów strony złożyły pisma procesowe, w których powód szczegółowo przedstawił sposób wyliczenia poszczególnych punktów JGP z odniesieniem się co do danych źródłowych , a pozwany miał się co do tych wyliczeń odnieść. Powód złożył pismo k. 463-468 dołączając dodatkową dokumentację finansową k. 469-599 , a pozwany k. 601-603. Na bazie powyższej dokumentacji, biegły dokonał weryfikacji kosztów w oparciu tak o dokumentację źródłową jak i zarzuty zawarte w pismach procesowych, potwierdzając zasadność dotychczas ustalonej kwoty. Sąd uznał, że nie ma podstaw do kwestionowania opinii biegłego, jak również zlecania opinii innym biegłym. Wskazać należy, że praca biegłego ds. ksiegowości jest pracą analityczną , weryfikacyjną materiały źródłowe, stąd w kontekście pierwszych opinii , w których wskazano poszczególne koszty przypisane konkretnym pacjentom, opinia uzupełniająca może polegać również na ponownej weryfikacji i potwierdzeniu dotychczas wyliczonych wartości.
Sąd zważył, co następuje.
Powództwo było częściowo uzasadnione.
Zgodnie z art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.
W przedmiotowej sprawie żadnych wątpliwości nie budziła podstawa prawna dochodzonego roszczenia. Pozostawało poza sporem, że stron nie łączyła żadna umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej co do leczenia szpitalnego – chirurgii onkologicznej. Nie było też sporne, że stronie powodowej przysługiwała legitymacja czynna w niniejszej sprawie, a zwłaszcza, że jest świadczeniodawcą udzielającym świadczeń opieki zdrowotnej.
Oś sporu stanowiło wypełnienie dwóch przesłanek wymienionych w przytoczonym powyżej przepisie. Po pierwsze to, czy strona powodowa udzieliła świadczeń świadczeniobiorcom znajdującym się w stanie nagłym. Po drugie, czy przedstawiła do rozliczenia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń.
Odnosząc się do pierwszego elementu, należy wskazać na art. 5 pkt 33 ustawy, zgodnie z którym stan nagły to stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2019 r. poz. 993). Stosownie do tego ostatniego przepisu,
stan nagłego zagrożenia zdrowotnego
to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Trzeba zauważyć, że powyższa definicja w żadnej swojej części nie nawiązuje do rodzajów poszczególnych schorzeń ani ich charakteru. W szczególności, nie wskazuje, że pacjenci chorujący przewlekle nie mogą znajdować się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Ważne jest jedynie, czy pojawiają się objawy pogarszania zdrowia (nagle lub w przewidywanym krótki czasie), a także czy bezpośrednim następstwem pogorszenia zdrowia może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia. Owo pogorszenie zdrowia musi przy tym wymagać podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
W orzecznictwie wskazuje się, że:
⚫
Prawo do wynagrodzenia ze środków publicznych za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w stanie nagłym (…) aktualizuje się w tych samych sytuacjach, które przewidziano w art. 7 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy z 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zostały [nimi] objęte
w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Nie są nimi natomiast zbiegi, ,które wprawdzie ratują życie, jednak są stosowane u chorych leczonych przewlekle wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym.
Wyjątkowo nie można odmówić prawa do żądania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia przewidzianego w art. 19 ust. 4 zd. 2 u.ś.o.z.f.ś.p. za udzielone świadczenie osobie przewlekle chorej, w sytuacji, w której osoba ta trafiła do tego świadczeniobiorcy w czasie, gdy zachodziła konieczność natychmiastowego jego udzielenia, gdyż opóźnienie groziłoby poważnym uszkodzeniem funkcji organizmu lub uszkodzeniem ciała lub utratą zdrowia i z tej przyczyny nie istniała możliwość udzielenie tego świadczenia w wymaganym czasie przez innego świadczeniodawcę mającego zawartą umowę Funduszem albo nie istniała możliwość pewnego ustalenia przez świadczeniodawcę, że w wymaganym czasie świadczenie to zostanie udzielone zgłaszającemu się pacjentowi u innego świadczeniodawcy
. – wyrok Sądu Najwyższego z 10 września 2015 r., II CSK 497/14;
⚫
Wyjątkowo nie można odmówić prawa do żądania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia przewidzianego w art. 19 ust. 4 zd. 2 u.ś.o.z.f.ś.p. za udzielone świadczenie osobie przewlekle chorej, w sytuacji, w której osoba ta trafiła do tego świadczeniobiorcy w czasie, gdy zachodziła konieczność natychmiastowego jego udzielenia. (…) W tych bowiem okolicznościach odmowa udzielenia świadczenia przez świadczeniodawcę, jak również przez lekarzy, byłaby niedopuszczalna, gdyż naraziłaby pacjenta na poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utratę życia. – wyrok Sąd Najwyższego z 8 lutego 2018 r., II CSK 249/17.
⚫
Jeżeli niewykonanie usługi hemodializy narażą danego pacjenta na ryzyko utraty życia, nawet w ciągu kilku godzin, jej wykonanie musi zostać uznane za wypadek „nagły” w rozumieniu art. 19 ust. 4 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. – wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 15 marca 2018 r., V ACa 1138/17
Sąd Okręgowy w pełni podziela przytoczone powyżej poglądy. Jak wspomniano, ustawa, definiując stan nagły, nie zastrzega, że mogą się w nim znajdować tylko pacjenci, którzy nie chorują przewlekle. Na taki wniosek nie wskazuje też natura rzeczy. Zasady doświadczenia życiowego wskazują przecież, że nawet osoba chorująca przewlekle może w pewnych wypadkach znajdować się w stanie nagłego zagrożenia zdrowia. Przewlekłość danego schorzenia odnosi się wszak do czasu trwania choroby, a w konsekwencji leczenia, nie zaś do tego, czy w trakcie tego czasu stan zdrowia nie może się gwałtownie pogorszyć. Nie koliduje też z tym, że nawet chory przewlekle doznając nagłej zapaści zdrowia, może wymagać natychmiastowej pomocy.
Reasumując Sąd stoi na stanowisku, że „nagłość” w myśl wyraźnej definicji zawartej w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, jak również wykładając logicznie sformułowanie zawarte w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dotyczy nie przyczyny stawienia się pacjenta w szpitalu ale okoliczności , że jeżeli nie udzieli się mu świadczenia to nagle lub przewidywanym w krótkim czasie pojawią się objawy pogorszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Z ustalonego stanu faktycznego sprawy – w tym przede wszystkim opinii biegłego lekarza wynika, że za wyjątkiem P. S. i S. S. wszyscy przedstawieni do rozliczenia przez stronę powodową pacjenci znajdowali się w stanie nagłym. Bezsprzecznie, znajdowali się w takim stanie zdrowia, że przewidywano w krótkim czasie pojawienie się objawów pogorszenia zdrowia. Konsekwencją tego ostatniego mogło być przy tym poważne pogorszenie zdrowia, względnie śmierć. Taki stan rzeczy dziwi w obliczu profilu działalności strony powodowej oraz typu schorzeń przyjętych przez nią pacjentów. Rację ma biegła, że należy zwrócić uwagę na specyfikę onkologii. Rozpoznając nowotwór, lekarz ma obowiązek poddania pacjenta pilnemu trybowi leczenia i natychmiastowego wykonania zabiegów. W przypadku tej choroby, z uwagi na ciągły przyrost chorych komórek w wyniku ich podziału, który odbywa się cyklicznie oraz stale prowadzi do powiększenia się nowotworu, a także z uwagi na możliwość wystąpienia przerzutów, każdy dzień zwłoki w zastosowaniu leczenia nawet jeśli nie prowadzi bezpośrednio do śmierci, powoduje dalszą utratę zdrowia. Wskutek powyższego należało też uznać, że wszyscy przedmiotowi pacjenci wymagali podjęcia natychmiastowych czynności ratunkowych i leczenia, które istotnie zostało im udzielone.
Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że nie mogły ostać się zarzuty strony pozwanej, odnoszące się do tego, że pacjenci mogli uzyskać pomoc w innych placówkach medycznych. Ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika wszak, że strona powodowa nie miała możliwości ustalenia, czy zgłaszający się pacjent mógł uzyskać świadczenie w innej placówce. Opierano się wyłącznie na oświadczeniu danej osoby. Taki stan rzeczy należy uważać za przypadek dochowania należytej staranności, który – nawet biorąc pod uwagę przytoczone powyżej poglądy judykatury – pozwala na wysunięcie żądania refundacji udzielonych świadczeń. Tak naprawdę nie miało więc znaczenia, jaki był faktyczny średni czas oczekiwania na uzyskanie świadczeń medycznych w innych, pobliskich placówkach. Powyższe stwierdzenie ma szczególne znaczenie w kontekście art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, który stanowi, że podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Skoro powyższy przepis obliguje do natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej, to wpływa tym samym na powinność, czy raczej możność, dokładnej weryfikacji dostępności leczenia u innych podobnych podmiotów.
Kolejno, odnosząc się do drugiej ze wspomnianych przesłanek roszczenia określonego w art. 19 st. 4 ustawy, trzeba podać, że refundacji podlegają tylko uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń.
Tak jak poprzednio, wszelkie rozważania należy rozpocząć od wskazania, że ustawa nie rozróżnia rodzajów kosztów podlegających zwrotowi.
L. non distinguente świadczeniodawca ma prawo do zwrotu zarówno – wyróżnianych w ekonomii – kosztów stałych jak i zmiennych, pośrednich jak i bezpośrednich. Jedynym wymogiem jest to, że koszty te muszą mieć
in casu uzasadnionych charakter. Powyższy wniosek wyrażany jest także w judykaturze, gdzie podnosi się, że wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń to również proporcjonalna cześć kosztów ogólnych, nie zaś tylko wydatki poniesione faktycznie na usługi, które zostały wykonane na rzecz konkretnego pacjenta.
Jak wskazał Sąd Apelacyjny w Warszawie w uzasadnieniu wyroku z dnia 20 marca 2019 r. sygn.. akt V ACa 155/18:
Ciężar wykazania "uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń" w rozumieniu przyjętym w art. 19 ust. 4 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie musi zostać spełniony poprzez wykazanie ich wysokości metodą wydatkową. Może zostać zrealizowany również metodą porównawczą, opartą na stawkach ustalonych przez stronę pozwaną za wykonanie podobnych albo wręcz tożsamych usług przez placówki o takim samym statusie na rzecz pacjentów wymagających analogicznej albo podobnej rodzajowo pomocy w tym samym okresie, czyli na przestrzeni tego samego roku kalendarzowego, a więc przy uzasadnionym prawnie i faktycznie założeniu, że stawki ustalane w treści umów zawieranych na wskazanych zasadach pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a konkretnymi zakładami leczniczymi odpowiadają "uzasadnionym" stawkom za usługi medyczne danego rodzaju
. Chodzi więc o wykazanie, że w zakresie stawek przyjętych za podstawę zastosowania metody porównawczej na wskazanych zasadach, w możliwie największym stopniu odpowiadały one tym usługom medycznym, za udzielenie których zachodzi konieczność ustalenia w ten sposób wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy.
Nie sposób bowiem zakładać, kierując się kryteriami oszczędności i ograniczonego zakresu środków pozostających do dyspozycji strony pozwanej, aby stawki uzgodnione w treści umów zawieranych przez NFZ przenosiły "uzasadnione koszty" ich udzielenia.(…) Należne wynagrodzenie za usługi spełnione ponad limit powinno obejmować "wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń",
czyli również proporcjonalną część kosztów ogólnych, nie zaś tylko wydatki poniesione faktycznie na usługi, które zostały wykonane na rzecz konkretnego pacjenta
. W każdej takiej sprawie, po stronie szpitala spoczywa więc ciężar wykazania, że koszty były "uzasadnione".
Nie spoczywa natomiast na szpitalu obowiązek wykazania, jakie koszty na danego pacjenta zostały poniesione w sytuacji, gdy rozdzielenie kosztów, które miały charakter ogólny, na pacjentów objętych limitami i przyjętych ponad ich zakres, jakkolwiek jest dowodowo możliwe, stanowi bardzo trudne zadanie o charakterze dowodowym, zwłaszcza na potrzeby jednostkowego postępowania, w którym chodzi o usługi na rzecz wielu pacjentów. Wykonanie tego zadania by się musiało wiązać z poddaniem pełnej dokumentacji podmiotu działającego po stronie czynnej gruntownej analizie księgowej, przy uwzględnieniu stanu kadry i majątku szpitala, z tym zbadania struktury jego ewentualnego zadłużenia, jak też przyczyn i zakresu uzyskanych rabatów na zakup sprzętu albo leków oraz innych medykamentów, uzyskanych kredytów i wsparcia charytatywnego, na które liczą i które uzyskują niektóre zakłady lecznicze, zwłaszcza publiczne.
Sąd orzekający w niniejszej sprawie pogląd ten aprobuje w całej rozciągłości. Można wręcz tę ogólną myśl sprecyzować, że uzasadnionymi kosztami będą także te, które jedynie pośrednio dają się powiązać z usługami udzielonymi konkretnemu świadczeniobiorcy. Strona pozwana chciała by przyjąć do rozliczenia algorytm wg którego rozliczane byłyby koszty wyłącznie w sytuacji w której przyjęcie pacjenta rodziło by konieczność poniesienia dodatkowego wydatku ponad wydatki czynione w sytuacji gdy ten dodatkowy pacjent nie jest przyjmowany. Otóż należy zwrócić uwagę, że szpital jest określoną jednostką organizacyjną, , która funkcjonuje jak „zorganizowane przedsiębiorstwo” i udzielane świadczenie czyli „produkt” jest udzielany przez jednostkę organizacyjną – jako całość. W uproszczeniu analogicznie do działalności przedsiębiorstwa, wytwarzającego jakiś produkt, można wskazać, że aby produkt został wytworzony i aby został osiągnięty dochód (tutaj zrealizowany cel) muszą być środki trwałe (w tym przypadku budynki szpitala, aparatura, łóżka itp.), zatrudniony personel (lekarze , pielęgniarki inni), to przedsiębiorstwo musi być zarządzane (tutaj koszty zarządu: dyrekcja , księgowość itp.) oraz końcowo muszą być kupowane materiały służące do wytworzenia produktu (leki, posiłki i inne). Stąd wytworzenie konkretnego produktu czyli udzielenie świadczenia medycznego: generuje określone koszty albo inaczej można przypisać do konkretnego świadczenia medycznego określoną część kosztów ogólnych.
Ze stanu faktycznego niniejszej sprawy wynika, że uzasadnione koszty udzielenia świadczeń medycznych pacjentom, którzy znajdowali się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, wynosiły łącznie 93 126,80 zł. W pełni pokrywały się one z kalkulacjami przedstawionymi do rozliczenia stronie pozwanej. W przekonaniu Sądu, na co trafnie zwracał uwagę biegły z zakresu finansów i rachunkowości, pod uwagę powinny być brane zarówno koszty stałe bezpośrednie, jak i koszty zmienne bezpośrednie oraz pośrednie. Konieczność ich wyodrębniania wynika już samej ustawy o rachunkowości. Jeżeli chodzi o koszty stałe bezpośrednie, to konieczność ich refundacji nie powinna w ogóle budzić wątpliwości. Jasne jest, że koszty dostawy mediów oraz zatrudnienia odpowiedniego personelu (który wszak nie ogranicza się jedynie do osób bezpośrednio wykonujących dany zabieg medyczny, jako że szpital jako placówka lecznicza musi być np. regularnie sprzątana) są kosztami uzasadnionymi. Bez nich nie można byłoby wyobrazić sobie funkcjonowania szpitala jako całości. Nie da się zapewnić świadczeń medycznych jedynie w oparciu o koszt zatrudnienia lekarzy i zakupu leków. Potrzebny jest chociażby zaopatrzony w media budynek, w którym mogą one być świadczone. Ich klasyfikacja jako kosztów stałych wynika jedynie z tego, że nie ulegają one zmianie wraz z liczbą leczonych pacjentów. Tym niemniej, nie oznacza to, że nie powinny być w ogóle zwracane. Z kolei co do kosztów zmiennych, to oczywiście – w przeciwieństwie do kosztów stałych – ulegają one zmianie wraz z liczbą leczonych pacjentów. Jednakże ich specyfika polega na tym, że nie sposób dokładnie określić, jaka ich część została zużyta na zapewnienie świadczeń konkretnemu pacjentowi. Można to uczynić jedynie w przybliżeniu, dzieląc globalną sumę takich kosztów przez liczbę pacjentów (co odnosi się też do ww. kosztów stałych). Nie ulegało przy tym wątpliwości, że także poniesienie kosztów zmiennych było uzasadnione. Tyczy się to zarówno kosztów bezpośrednich (m.in. leków i sprzętu medycznego) jak i pośrednich (głównie amortyzacji). Poniesienie kosztów obu rodzajów było bowiem w niniejszej sprawie niezbędne, warunkujące w ogóle udzielenie świadczeń. Jak już wspomniano, fakt, że nie da się przyporządkować danych kosztów do udzielenia
stricte konkretnego świadczenia nie stoi na przeszkodzie ich uwzględnieniu. Placówka lecznicza, jako wyodrębniona jednostka gospodarcza, musi bowiem funkcjonować jako całość.
Finalnie, należało więc uznać, że roszczenie strony powodowej o refundację kosztów udzielonych świadczeń było uzasadnione tylko co do świadczeń udzielonych A. P., K. K., M. Ś., S. C. oraz W. Z., przy czym wszystkie przedstawione przez stronę powodową koszty były uzasadnione. Należało więc zasądzić ostatecznie 93 126,80 zł. O odsetkach orzeczono zgodnie z art. 481 k.c., biorąc pod uwagę, że strona pozwana wzywana była do zapłaty co najmniej od 28 grudnia 2017 roku. Żądanie odsetek od 4 stycznia 2018 roku było więc uzasadnione, ponieważ strona pozwana mogła przez tydzień dokonać zapłaty.
O kosztach orzeczono na zasadzie art. 100 k.p.c., stosunkowo je rozdzielając, zgodnie z wynikiem postępowania.
Strona powodowa wygrała niniejsze postępowanie w 76,06%, skoro jej roszczenie uwzględniono tylko co do 93 126,80 zł z żądanych 122 439 zł. Strona powodowa poniosła w niniejszej sprawie koszty: 5400 zł wynagrodzenie pełnomocnika (par 2 pkt 6 ROZPORZĄDZENIA MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie), 17 zł opłaty od pełnomocnictwa, 5000 zł zaliczki na poczet wynagrodzenia biegłych; strona pozwana zaś: 5400 zł wynagrodzenia pełnomocnika oraz 17 zł opłaty od pełnomocnictwa.
Wydatki w niniejszej sprawie wynosiły łącznie 7177,61 zł, na co złożyły się kwoty tytułem wynagrodzenia biegłych (k. 339, 357, 384, 428, 618).
Łącznie koszty wyniosły: 24.133,61 zł. (koszty powoda 5417 zł. , koszty pozwanego 5417 zł. , wydatki 7177,61 zł. , opłata sądowa od pozwu która nie została opłacona , Sąd nie wzywał do jej uiszczenia 6122 zł.)
Pozwany powinien ponieść kwotę 18.356,02 zł. (76,06% kosztów) , ponieważ poniósł 5417 zł. do rozliczenia pozostaje kwota 12.939,12 zł.
Powód powinien ponieść kwotę 5.777,59 zł. (23,94% kosztów) , ponieważ poniósł 10.417 zł. ma roszczenie do pozwanego o zwrot 4.639,41 zł. i taka kwota została zasądzona w pkt. 1 wyroku.
Pozostałą część kwoty którą powinien ponieść pozwany czyli 8.299,61 zł. Sąd nakazał ściągnąć od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa na zasadzie art. 83 ust 2 i art. 113 uksc – jako część wydatków Skarbu Państwa nie pokrytych z zaliczki i opłatę sądową od pozwu (nie pokrytą przez powoda).
__________________
SSO Krzysztof Lisek