Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o przyznanie nagrody rocznej ................................................., dnia ....................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ................................................................... 1. Imię (imiona) i nazwisko uprawnionego ................................................................................................................................ 2. Stanowisko zajmowane przez uprawnionego ......................................................................................................................... 3. Data objęcia stanowiska .......................................................................................................................................................... 4. Wysokość przeciętnego wynagrodzenia uprawnionego za okres wnioskowanej nagrody .................................................... ................................................................................................................................................................................................. 5. Proponowana wysokość nagrody wraz z jej uzasadnieniem .................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 6. Informacja o wpływie wypłaty ww. nagrody na sytuację finansową podmiotu prawnego .................................................... ................................................................................................................................................................................................. 7. Załączniki do wniosku (zgodnie z § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 12 lipca 2012 r. w spra­ wie szczegółowych zasad i trybu przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi oraz wzoru wniosku o przyznanie nagrody rocznej (Dz. U. poz. 842)). ...................................................................