Załącznik

 WZÓR Wniosek o zwrot utraconych dochodów z tytułu przekazania kwot, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1176, 1635 i 1757), zwanej dalej „ustawą”, za rok ............ I. Wojewoda, do którego jest składany wniosek II. Nazwa i adres gminy składającej wniosek III. Kod terytorialny gminy (według TERYT) IV. Cel złożenia wniosku (zaznaczyć właściwy kwadrat)  złożenie wniosku  korekta wniosku V. Związek zawodowy rolników indywidualnych, o którym mowa w art. 6d ust. 1 pkt 1 ustawy, któremu przekazano kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie art. 8b ust. 1 ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. o związkach zawodowych rolników indywidualnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 908) 1. 2. 3. 4. 5. ... VI. Związek rewizyjny zrzeszający rolnicze spółdzielnie produkcyjne, o którym mowa w art. 6d ust. 1 pkt 2 ustawy, któremu przekazano kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie art. 257a ust. 1 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2024 r. poz. 593)  VII. Krajowy Związek Rolników, Kółek i Organizacji Rolniczych, o którym mowa w art. 6d ust. 1 pkt 3 ustawy, któremu przekazano kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie art. 35a ust. 1 ustawy z dnia 8 października 1982 r. o społeczno-zawodowych organizacjach rolników (Dz. U. z 2025 r. poz. 781) VIII. Podsumowanie X. Numer rachunku bankowego gminy lub numer rachunku gminy w spółdzielczej kasie oszczędnościowo- -kredytowej, na który ma być przekazana kwota środków stanowiąca równowartość wysokości utraconych dochodów z tytułu przekazania kwot, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na rzecz podmiotów uprawnionych ..............................................................................................................................