Załącznik

 WZÓR Wniosek o zwolnienie/przedłużenie zwolnienia z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego* Naczelnik Urzędu Celnego Wniosek o zwolnienie/przedłużenie zwolnienia* z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego Ja niżej podpisany(a), na podstawie art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.) wnioskuję o zwolnienie/przedłużenie zwolnienia* z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na okres do dnia ....................... . Oświadczam, że przewidywana maksymalna kwota zobowiązań podatkowych i opłat paliwowych* podlegających zabezpieczeniu akcyzowemu wynosi: .......................................... (słownie) ................................................................ .................................................................................................................................................................. Oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, na potwierdzenie czego przedkładam następujące dokumenty: 1) .................................................................................................................................................... 2) .................................................................................................................................................... 3) .................................................................................................................................................... 4) .................................................................................................................................................... 5) .................................................................................................................................................... 6) .................................................................................................................................................... 7) .................................................................................................................................................... 8) ..................................................................................................................................................... Oświadczam, że w stosunku do podmiotu wymienionego w polu 1 niniejszego wniosku nie toczy się postępowanie likwidacyjne, upadłościowe (z wyjątkiem postępowania upadłościowego z możliwością zawarcia układu) lub egzekucyjne. Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zobowiązuję się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie naczelnika urzędu celnego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej, przypadających do zapłaty z tytułu powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej. .........................................................................................................  Do wniosku należy dołączyć: 1) oświadczenie o numerze w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej; 2) oświadczenie o nadanym statystycznym numerze identyfikacyjnym REGON; 3) dokument potwierdzający datę rozpoczęcia stosowania procedury zawieszenia poboru akcyzy; 4)informację banku, w którym podmiot posiada podstawowy rachunek bankowy, potwierdzającą wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność kredytową podmiotu; 5) sprawozdania finansowe podmiotu, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości, a jeżeli podlegają one badaniu przez biegłego rewidenta również z opiniami o badanych sprawozdaniach, albo w przypadku podmiotów niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego inne dokumenty określające obroty, zysk oraz zobowiązania i należności – za okres ostatnich 3 lat obrotowych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – za ten okres; 6) aktualne zaświadczenie, wydane przez właściwego dla siedziby lub miejsca zamieszkania podmiotu naczelnika urzędu skarbowego, że podmiot nie zalega z opłacaniem podatków stanowiących dochód budżetu państwa lub właściwy organ odroczył lub rozłożył na raty jego zaległe płatności, lub wstrzymał wykonanie wydanej wobec niego decyzji; 7) aktualne zaświadczenie, wydane przez właściwy dla siedziby lub miejsca zamieszkania podmiotu oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, że podmiot nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne lub właściwy organ odroczył lub rozłożył na raty jego zaległe płatności, lub wstrzymał wykonanie wydanej wobec niego decyzji.