Załącznik

 WZÓR Nazwa organu podatkowego ZAŚWIADCZENIE STWIERDZAJĄCE ZWOLNIENIE OD AKCYZY SAMOCHODU OSOBOWEGO A. DANE PODMIOTU, DLA KTÓREGO JEST WYDAWANE ZAŚWIADCZENIE □ 2. osoba fizyczna 1. Rodzaj podmiotu : □ 1.podmiot niebędący osobą fizyczną 2. Nazwa/nazwisko, pierwsze imię 3. Status podmiotu : □ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel 4. Adres siedziby / miejsca zamieszkania B. PODSTAWA PRAWNA ZWOLNIENIA LUB INFORMACJA O WARUNKU ZWOLNIENIA 5. Podstawa prawna zwolnienia : □1. □2. □3. □4. □5. □6. □7. □8. □9. □10. □11. □12. □13. □14. □15. □16. □17. □18. □19. 6. Informacja o warunku zwolnienia od akcyzy i dniu, od którego ten warunek ma zastosowanie : Warunek zwolnienia od akcyzy □ 1. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub w jakikolwiek inny sposób oddany do korzystania na podstawie umowy o podobnym charakterze przez okres 12 miesięcy, licząc od dnia jego przywozu na terytorium kraju □2. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub oddany do korzystania na podstawie umowy o podobnym charakterze przez okres 3 lat, licząc od daty jego nabycia w kraju □ 3. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub oddany do korzystania na podstawie umowy o podobnym charakterze przez okres 3 lat, licząc od daty jego wewnątrzwspólnotowego nabycia Dokument wystawiony automatycznie przez system teleinformatyczny Ministerstwa Finansów Data i czas wystawienia dokumentu: rrrr-mm-dd godzina  □ 4. samochód nie zostanie sprzedany, wynajęty lub oddany do korzystania na podstawie umowy o podobnym charakterze osobom trzecim. Data wykonania czynności □nabycie w kraju (dzień - miesiąc - rok) □wewnątrzwspólnotowe nabycie (dzień - miesiąc - rok) C. DANE IDENTYFIKUJĄCE SAMOCHÓD Marka, Pojemność Moc silnika model Rok produkcji silnika (kW) (cm) Numer identyfikacyjny VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy Numer systemowy zaświadczenia: ................................ W polu A.1 zaświadczenia, gdy wniosek został złożony przez: − podmiot niebędący osobą fizyczną, podaje się jego pełną nazwę wynikającą z aktu prawnego stanowiącego podstawę jego działania – dotyczy takich podmiotów jak: organizacje międzynarodowe, instytucje Unii Europejskiej, obce przedstawicielstwa dyplomatyczne, urzędy konsularne, siły zbrojne państwa będącego stroną Traktatu Północnoatlantyckiego, siły zbrojne uczestniczące w Partnerstwie dla Pokoju, Kwatera Główna Wielonarodowego Korpusu Północno-Wschodniego oraz dowództwa sojusznicze, − siły zbrojne państwa będącego stroną Traktatu Północnoatlantyckiego, siły zbrojne uczestniczące w Partnerstwie dla Pokoju, Kwaterę Główną Wielonarodowego Korpusu Północno-Wschodniego oraz dowództwo sojusznicze, w imieniu uprawnionych podmiotów będących osobami fizycznymi, podaje się nazwisko i pierwsze imię właściciela (a w przypadku gdy samochód stanowi współwłasność – nazwisko i pierwsze imię współwłaściciela upoważnionego do złożenia wniosku w imieniu wszystkich współwłaścicieli) samochodu osobowego – dotyczy to członków tych podmiotów, personelu cywilnego i członków ich rodzin, przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umów międzynarodowych. Należy podać podstawę prawną zwolnienia, o którym mowa w rozporządzeniu w sprawie zwolnień od podatku akcyzowego. W przypadku zwolnienia od akcyzy samochodu osobowego pod warunkiem, że nie zostanie on sprzedany, wynajęty lub w jakikolwiek inny sposób oddany przez uprawniony podmiot osobom nieuprawnionym, w polu B należy podać również informację o tym warunku, ze wskazaniem okresu obowiązywania warunku. W przypadku gdy parametr „pojemność silnika” nie ma zastosowania, należy wpisać 0. Dokument wystawiony automatycznie przez system teleinformatyczny Ministerstwa Finansów Data i czas wystawienia dokumentu: rrrr-mm-dd godzina  WYROBY AKCYZOWE POCHODZĄCE Z IMPORTU I NABYCIA WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWEGO, PRZEZNACZONE NA ZAOPATRZENIE BARÓW, MES I KANTYN KWATERY Lp. Rodzaj Alkohol etylowy: 1) alkohol etylowy nieskażony o objętościowej mocy alkoholu 80 % obj. lub więcej 2) alkohol etylowy nieskażony o objętościowej mocy alkoholu mniejszej niż 80 % obj.; wódki, likiery i pozostałe napoje spirytusowe Wina i napoje fermentowane: 1) wino ze świeżych winogron, włącznie z winami wzmocnionymi 2) wermut i pozostałe wina ze świeżych winogron, aromatyzowane roślinami lub substancjami aromatycznymi 3) pozostałe napoje fermentowane (np. cydr, perry i miód pitny, sake) Piwo otrzymywane ze słodu Wyroby tytoniowe: 1) cygara, nawet z obciętymi końcami, cygaretki i papierosy, z tytoniu lub namiastek tytoniu 2) tytoń do palenia, nawet zawierający namiastki tytoniu w dowolnej proporcji Płyn do papierosów elektronicznych Wyroby nowatorskie Saszetki nikotynowe Inne wyroby nikotynowe Urządzenia do waporyzacji Objaśnienie: ex – dotyczy tylko danego wyrobu z danej pozycji lub kodu. Kod CN Ilość (liczba) 2207 10 00 10 000 litrów miesięcznie ex 2204 25 000 litrów miesięcznie ex 2206 00 2203 00 35 000 litrów miesięcznie bez względu na kod CN 600 000 sztuk miesięcznie 200 kilogramów miesięcznie bez względu 150 litrów miesięcznie na kod CN bez względu 120 kilogramów miesięcznie na kod CN bez względu 150 kilogramów miesięcznie na kod CN bez względu 150 kilogramów miesięcznie na kod CN bez względu 300 sztuk miesięcznie na kod CN