Załącznik

 WZÓR 1. Wnoszę o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania przysługującego mnie oraz członkom mojej rodziny prawa do przejazdu na koszt Służby Ochrony Państwa środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem przysługującego mi za rok ....................................... . 2. Oświadczam, że osoby wymienione we wniosku nie wykorzystały przysługującego im prawa do przejazdu na koszt Służby Ochrony Państwa środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miej- scowości w kraju i z powrotem, a także oświadczam, jaki jest mój stan rodzinny: Wysokość ryczałtu Lp. Imię i nazwisko Członek rodziny Data urodzenia Rodzaj ulgi przejazdowej oraz tytuł, z jakiego ulga przysługuje* Informacje o dzieciach: stan cywilny, szkoła, niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji wnioskujący × × × małżonek × × × dziecko na utrzymaniu dziecko na utrzymaniu dziecko na utrzymaniu 3. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. 4. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, będący funkcjonariuszem Służby Ochrony Państwa, nie otrzymał zwrotu kosztów przejazdu środkami publicznego transportu zbiorowego raz w roku do wybranej miejscowości w kraju i z powrotem lub zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania tego prawa w danym roku na dziecko wskazane w oświadczeniu. ..........................................................