Załącznik

 WZÓR* Strona 1 z 4 ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE IDENTYFIKACJA ZLECENIA □ □ CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIE I.B. DANE PACJENTA □□ I.BA. UPRAWNIENIA  Strona 2 z 4 I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO □□□ □□□□□ I.D. DODATKOWE WSKAZANIA OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA □ I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA  Strona 3 z 4 CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA II.A. WYNIK WERYFIKACJI □ □ II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGO II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI II.D. INFORMACJE DLA PACJENTA II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA  Strona 4 z 4 CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA □ III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH □□□ □ □ □ □□ □□ CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO IV.C. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO □□ □□  WZÓR* Strona 1 z 2 ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO IDENTYFIKACJA ZLECENIA CZĘŚĆ I. ZLECENIE I WERYFIKACJA UPRAWNIENIA I.A. DANE PACJENTA □□ □□ I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM □□□ I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA □□ I.CA. INFORMACJE I.CB. WYNIK WERYFIKACJI  Strona 2 z 2 CZĘŚĆ II. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY II.A. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY II.B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE NAPRAWY II.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH □□□ □ □ CZĘŚĆ III. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO III.A. DANE DOTYCZĄCE NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO III.B. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO III.C. POTWIERDZENIE ODBIORU NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO □□ □□