Załącznik

 WZÓR DOKUMENT ZASTĘPUJĄCY ZGŁOSZENIE 1A. Numer własny dokumentu: I. DANE PODMIOTU WYSYŁAJĄCEGO/NADAWCY TOWARU: 3. Imię i nazwisko albo nazwa: 5. Ulica: 6. Nr budynku/nr lokalu: 8. Kod pocztowy: II. DANE PODMIOTU ODBIERAJĄCEGO/ODBIORCY TOWARU: 11. Imię i nazwisko albo nazwa: 13. Ulica: 14. Nr budynku/nr lokalu: 16. Kod pocztowy: III. DANE PRZEWOŹNIKA: 18. Imię i nazwisko albo nazwa: 20. Ulica: 21. Nr budynku/nr lokalu: 23. Kod pocztowy: IV. DANE DOTYCZĄCE TOWARU: 25. Rodzaj towaru: 27. Ilość towaru: 28. Masa brutto towaru: 30. Nr zezwolenia/pozwolenia uprawniającego do obrotu produktami leczniczymi: 1B. Numer referencyjny: 2. Id SISC: 4. NIP/nr innego identyfikatora: 7. Miejscowość: 9. Kraj: 10. Id SISC: 12. Numer identyfikacji podmiotu: 15. Miejscowość: 17. Kraj: 19. NIP/nr innego identyfikatora: 22. Miejscowość: 24. Kraj: 26. Pozycja CN: 29. Objętość towaru: 31. Nazwa organu wydającego zezwolenie/pozwolenie: V. DATY ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP: 32. Planowana data 33. Data rozpoczęcia rozpoczęcia przewozu: przewozu: VI. MIEJSCE ZAŁADUNKU TOWARU: 35. Ulica: 36. Nr budynku/nr lokalu: 34. Planowana data zakończenia przewozu: 37. Miejscowość:  38. Kod pocztowy: 39. Województwo: 41. Stacja kolejowa: 43. Współrzędne geograficzne (długość): VII. MIEJSCE DOSTARCZENIA TOWARU: 45. Ulica: 46. Nr budynku/nr lokalu: 48. Kod pocztowy: 49. Województwo: 51. Stacja kolejowa: 53. Współrzędne geograficzne (długość): 55. Numer identyfikacyjny miejsca: 40. Kraj: 42. Inne dane: 44. Współrzędne geograficzne (szerokość): 47. Miejscowość: 50. Kraj: 52. Inne dane: 54. Współrzędne geograficzne (szerokość): 56. Numer lub numery identyfikacyjne urządzeń grzewczych niestacjonarnych: VIII. MIEJSCE ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP: 57. Miejscowość/przejście 58. Miejscowość/stacja graniczne/nr drogi: kolejowa graniczna: 60. Współrzędne geograficzne (długość): 59. Województwo: 61. Współrzędne geograficzne (szerokość): IX. MIEJSCE ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU NA TERYTORIUM RP: 62. Miejscowość/przejście 63. Miejscowość/stacja graniczne/nr drogi: kolejowa graniczna: 65. Współrzędne geograficzne (długość): X. ŚRODEK TRANSPORTU: 67. Nr rejestracyjne: 68. Nr zezwolenia drogowego: 70. Nr pociągu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 73. Numer lokalizatora albo numer urządzenia: 64. Województwo: 66. Współrzędne geograficzne (szerokość): 69. Nr dokumentu przewozowego (drogowego): 72. Nr dokumentu przewozowego (kolejowego): XI. ODBIÓR/ODMOWA ODBIORU TOWARU INNEGO NIŻ PALIWO OPAŁOWE: 74. Data odbioru towaru: 75. Uwagi/przyczyny odmowy przyjęcia towaru:  XII. DODATKOWE DANE/ INFORMACJE/OŚWIADCZENIA 76. Dodatkowe dane: 77. Informuję, że : □ jestem zużywającym podmiotem olejowym □ jestem pośredniczącym podmiotem olejowym □ dostawa jest realizowana w ramach umowy, o której mowa w art. 89 ust. 5e albo 5f ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 864, z późn. zm.). 78. Oświadczam, że: □ przywożone wyroby zużyję do celów opałowych. Za zmianę przeznaczenia przywożonych wyrobów i przez to narażenie na uszczuplenie podatku akcyzowego grozi odpowiedzialność przewidziana w art. 73a Kodeksu karnego skarbowego □ przywożone wyroby sprzedam z przeznaczeniem do celów opałowych. Za zmianę przeznaczenia przywożonych wyrobów i przez to narażenie na uszczuplenie podatku akcyzowego grozi odpowiedzialność przewidziana w art. 73a Kodeksu karnego skarbowego. 79. Oświadczam, że posiadam upoważnienie do złożenia/uzupełnienia/aktualizacji zgłoszenia w imieniu i na rzecz: □ podmiotu wysyłającego □ podmiotu odbierającego □ przewoźnika [Dane oświadczającego] Wypełnia się: − w przypadku, o którym mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia, − od dnia 1 lutego 2020 r. w przypadku, o którym mowa w § 5 ust. 3 rozporządzenia. W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego rodzaju towaru należy wypełnić załącznik B. W przypadku dostawy paliw opałowych (przewóz towaru na terenie kraju). W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego numeru pojazdu kolejowego bez napędu (wagonu) należy wypełnić załącznik C. W przypadku odbioru paliwa opałowego należy wypełnić załącznik A. Należy uzupełnić w przypadkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 7c ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów oraz obrotu paliwami opałowymi. W przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia paliw opałowych (przewóz towaru z terytorium państwa członkowskiego na terytorium kraju). Niepotrzebne skreślić. □ Właściwe zaznaczyć.  Załącznik A WZÓR DANE DOTYCZĄCE ODBIORU PALIWA OPAŁOWEGO II. DANE PODMIOTU ODBIERAJĄCEGO: 11. Imię i nazwisko albo nazwa: 12 Numer identyfikacji podmiotu: 13. Ulica: 14. Nr budynku/nr lokalu: 15. Miejscowość: 16. Kod pocztowy: 17. Kraj: XI. ODBIÓR/ODMOWA ODBIORU PALIWA OPAŁOWEGO: 74. Data odbioru towaru: 75. Uwagi/przyczyny odmowy przyjęcia towaru: 76. Informacja o ilości odebranego towaru: XII. INFORMACJE/OŚWIADCZENIA 77. Informuję, że : □ jestem zużywającym podmiotem olejowym □ jestem pośredniczącym podmiotem olejowym 78. Oświadczam, że : □ nabywane wyroby zużyję do celów opałowych. Za zmianę przeznaczenia nabywanych wyrobów i przez to narażenie na uszczuplenie podatku akcyzowego grozi odpowiedzialność przewidziana w art. 73a Kodeksu karnego skarbowego □ nabywane wyroby sprzedam do celów opałowych. Za zmianę przeznaczenia nabywanych wyrobów i przez to narażenie na uszczuplenie podatku akcyzowego grozi odpowiedzialność przewidziana w art. 73a Kodeksu karnego skarbowego. [Czytelny podpis podmiotu odbierającego albo osoby upoważnionej]: 79. Oświadczam, że posiadam upoważnienie do uzupełnienia zgłoszenia w imieniu i na rzecz podmiotu odbierającego: [Dane oświadczającego] Wypełnia się w przypadku dostawy paliw opałowych (przewóz towaru na terenie kraju). Niepotrzebne skreślić. □ Właściwe zaznaczyć.  Załącznik B WZÓR DANE DOTYCZĄCE TOWARU IV. DANE DOTYCZĄCE TOWARU: 25. Rodzaj towaru: 27. Ilość towaru: 26. Pozycja CN: 28. Masa brutto towaru: 30. Nr zezwolenia/pozwolenia uprawniającego do obrotu produktami leczniczymi: 76. Dodatkowe dane: IV. DANE DOTYCZĄCE TOWARU: 25. Rodzaj towaru: 27. Ilość towaru: 29. Objętość towaru: 31. Nazwa organu wydającego zezwolenie/pozwolenie: 26. Pozycja CN: 28. Masa brutto towaru: 30. Nr zezwolenia/pozwolenia uprawniającego do obrotu produktami leczniczymi: 76. Dodatkowe dane: IV. DANE DOTYCZĄCE TOWARU: 25. Rodzaj towaru: 27. Ilość towaru: 29. Objętość towaru: 31. Nazwa organu wydającego zezwolenie/pozwolenie: 26. Pozycja CN: 28. Masa brutto towaru: 30. Nr zezwolenia/pozwolenia uprawniającego do obrotu produktami leczniczymi: 76. Dodatkowe dane: 29. Objętość towaru: 31. Nazwa organu wydającego zezwolenie/pozwolenie: Należy uzupełnić w przypadkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 7c ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów oraz obrotu paliwami opałowymi.  WZÓR Załącznik C DANE DOTYCZĄCE ŚRODKA TRANSPORTU X. ŚRODEK TRANSPORTU: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu: 71. Nr pojazdu kolejowego bez napędu:  OBJAŚNIENIA Dokument zastępujący zgłoszenie należy wypełnić drukowanymi literami. W części I należy wpisać: 1) dane podmiotu wysyłającego – w przypadku przewozu towaru rozpoczynającego się na terytorium kraju (dostawy towarów, wewnątrzwspólnotowej dostawy towarów albo eksportu towarów w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2018 r. poz. 2174, z późn. zm.)), 2) dane nadawcy towaru – w przypadku przewozu towaru z terytorium państwa członkowskiego albo z terytorium państwa trzeciego na terytorium kraju albo w przypadku przewozu towaru z terytorium jednego państwa członkowskiego na terytorium drugiego państwa członkowskiego albo państwa trzeciego. W części II należy wpisać: 1) dane podmiotu odbierającego w przypadku dostawy towarów w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług albo w przypadku przewozu towaru z terytorium państwa członkowskiego albo z terytorium państwa trzeciego na terytorium kraju, 2) dane odbiorcy towaru w przypadku wewnątrzwspólnotowej dostawy towarów albo eksportu towarów w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług albo w przypadku przewozu towaru z terytorium jednego państwa członkowskiego na terytorium drugiego państwa członkowskiego albo państwa trzeciego. W części IV w przypadku potrzeby zgłoszenia różnych rodzajów towaru należy wypełnić załącznik B. W części X w przypadku potrzeby zgłoszenia więcej niż jednego numeru pojazdu kolejowego bez napędu (wagonu) należy wypełnić załącznik C. W polu 1A należy wpisać własny unikatowy numer dokumentu nadany przez podmiot, który dokonuje zgłoszenia przewozu towaru, uzupełnia je i aktualizuje. W polu 1B należy wpisać numer referencyjny zgłoszenia, jeżeli został nadany dla tego zgłoszenia będącego przedmiotem uzupełnienia lub aktualizacji. W polach 2 i 10 należy wpisać unikatowy17-znakowy numer identyfikacyjny nadawany podmiotom i osobom podczas procesu rejestracji na Platformie Usług Elektronicznych Skarbowo-Celnych. Odpowiednio podmiot wysyłający albo podmiot odbierający wypełnia pole 2 albo pole 10 w celu przesyłania lub aktualizacji zgłoszenia. Od dnia 1 lutego 2020 r. podmiot odbierający wypełnia pole 10 w celu uzupełniania zgłoszenia o informację o odbiorze towaru. W polu 4 należy wpisać numer identyfikacji podatkowej albo numer, za pomocą którego podmiot wysyłający jest zidentyfikowany na potrzeby podatku od towarów i usług albo podatku od wartości dodanej. W polu 12 należy wpisać numer identyfikacji podatkowej podmiotu odbierającego albo numer, za pomocą którego podmiot odbierający albo odbiorca towaru jest identyfikowany na potrzeby podatku od towarów i usług albo podatku od wartości dodanej. W przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie został nadany, nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby. W polu 19 należy wpisać numer identyfikacji podatkowej przewoźnika albo numer, za pomocą którego jest zidentyfikowany na potrzeby podatku od towarów i usług albo podatku od wartości dodanej. W polu 26 należy wpisać 4-cyfrową pozycję CN.  Pola 30 i 31 należy wypełnić w przypadku wywozu produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Pole 32 należy wypełnić tylko w przypadku przewozu towaru rozpoczynającego się na terytorium RP. Pola 32–34 i 74 należy wypełnić w formacie DD.MM.RRRR. W polu 34 należy wpisać datę dostarczenia towaru na terytorium kraju do miejsca wskazanego w zgłoszeniu albo datę objęcia na terytorium RP procedurą celną towaru będącego przedmiotem przewozu albo datę wywozu towaru z terytorium kraju. Pola 35–40, 43 i 44 należy wypełnić tylko w przypadku przewozu towaru rozpoczynającego się na terytorium RP, w przypadku przewozu po krajowej sieci kolejowej należy dodatkowo wypełnić pole 41. W polach 41 i 51 należy wpisać nazwę stacji kolejowej. Pola 41, 42, 51, 52, 58 i 63 wypełnia się w przypadku przewozu po krajowej sieci kolejowej. W polach 42 i 52 można wpisać inne dane, np. bocznicę kolejową, nr toru ogólnoładunkowego, adres rampy ładunkowej. Pola 45–50, 53 i 54 należy wypełnić w przypadku, gdy miejsce dostarczenia towaru znajduje się na terytorium RP, w przypadku przewozu po krajowej sieci kolejowej należy dodatkowo wypełnić pole 51. W polu 55 należy podać numer identyfikacyjny miejsca (adresu), o którym mowa w art. 16b ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, gdzie znajdują się urządzenia grzewcze – w przypadku urządzeń grzewczych stacjonarnych. Wypełnia się w przypadku braku podania danych adresowych miejsca dostarczenia towaru (pola 45–52). W polu 56 należy podać numer lub numery urządzeń grzewczych, o których mowa w art. 16b ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, dla każdego urządzenia grzewczego – w przypadku urządzeń grzewczych niestacjonarnych. Pole 57 albo 58 i 59–61 należy wypełnić w przypadku wjazdu na terytorium RP, odpowiednio dla przewozu po drodze publicznej albo przewozu po krajowej sieci kolejowej. Pole 62 albo 63 i 64–66 należy wypełnić w przypadku wyjazdu z terytorium RP, odpowiednio dla przewozu po drodze publicznej albo przewozu po krajowej sieci kolejowej. W polu 68 należy wpisać numer zezwolenia, zaświadczenia lub licencji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 58, z późn. zm.), o ile są wymagane. W polu 73 należy wpisać numer lokalizatora albo numer urządzenia przekazującego dane geolokalizacyjne środka transportu. W przypadkach wyłączenia z obowiązku, o którym mowa w art. 10a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów oraz obrotu paliwami opałowymi, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 7b ust. 2 tej ustawy, należy wpisać NIE DOTYCZY. W pole 75 w przypadku odmowy przyjęcia towaru należy wpisać informacje o przyczynach odmowy, a w przypadku odbioru towaru można wpisać uwagi związane z odbiorem/towarem.