Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrze- nia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej (Dz. U. poz. 848), które utra- ciło moc z dniem 1 stycznia 2019 r. na podstawie art. 48 ust. 1 pkt 14 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o syste- mie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1991, z 2016 r. poz. 65, 580, 652, 832, 1579 i 2020, z 2017 r. poz. 599 i 1524, z 2018 r. poz. 697 oraz z 2019 r. poz. 1590).  Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 grudnia 2019 r. (poz. 2430) Załącznik nr 1 ZAKAŻENIA I CHOROBY ZAKAŹNE, W PRZYPADKU KTÓRYCH PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA, CHOROBY ZAKAŹNEJ LUB ZGONU Z ICH POWODU DOKONUJE SIĘ ZGŁOSZENIA Część I. Zakażenia i choroby zakaźne, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaź- nej lub zgonu z ich powodu dokonuje się zgłoszenia każdorazowo telefonicznie oraz potwierdza w postaci papierowej lub elektronicznej: 1) błonica; 2) bruceloza; 3) cholera lub zakażenie toksynotwórczym szczepem Vibrio cholerae; 4) choroba wirusowa Ebola (EVD) oraz wirusowe gorączki krwotoczne o wysokiej śmiertelności, w tym Marburg i Lassa; 5) dżuma; 6) gorączka Q; 7) grypa wywołana nowym lub niesubtypowalnym szczepem wirusa; 8) grypa ptaków u ludzi lub grypa wywołana innymi szczepami pochodzenia zwierzęcego u ludzi; 9) inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis; 10) odra; 11) ospa prawdziwa; 12) ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis); 13) wąglik w postaci płucnej; 14) zespoły ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARI) lub innej niewydolności narządowej o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej. Część II. Zakażenia i choroby zakaźne, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby za- kaźnej lub zgonu z ich powodu dokonuje się zgłoszenia w postaci papierowej lub elektronicznej: 1) bąblowica i wągrzyca; 2) biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do lat 2; 3) borelioza z Lyme; 4) chlamydiozy – przenoszone drogą płciową; 5) Chikungunya; 6) choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne encefalopatie gąbczaste; 7) czerwonka bakteryjna; 8) dury rzekome A, B, C i zakażenia pałeczkami rzekomodurowymi; 9) dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera) i inne riketsjozy; 10) giardioza; 11) gruźlica; 12) grypa (sezonowa) – wyłącznie w przypadku zachorowań potwierdzonych dodatnim wynikiem badań laboratoryjnych mających na celu izolację wirusa grypy lub wykrycie kwasu nukleinowego wirusa grypy;  13) inwazyjne zakażenia Streptococcus pneumoniae; 14) inwazyjne zakażenia Streptococcus pyogenes; 15) inwazyjne zakażenie Haemophilus influenzae; 16) jersinioza; 17) kampylobakterioza; 18) kiła; 19) kryptosporydioza; 20) krztusiec; 21) legioneloza; 22) leptospirozy; 23) listerioza; 24) mikobakteriozy; 25) nagminne zapalenie przyusznic (świnka); 26) nosacizna; 27) ornitozy; 28) ospa wietrzna; 29) ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina-Barrégo – u dzieci do 15 roku życia; 30) płonica; 31) pryszczyca; 32) różyczka i zespół różyczki wrodzonej; 33) rzeżączka; 34) salmonelozy inne niż wywołane przez pałeczki Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi A, B, C; 35) tężec; 36) toksoplazmoza wrodzona; 37) tularemia; 38) wąglik; 39) wirusowe gorączki krwotoczne, w tym żółta gorączka; 40) wirusowe zapalenia wątroby (A, B, C, inne) oraz zakażenia wywołane przez wirusy zapalenia wątroby; 41) włośnica; 42) wścieklizna; 43) zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej; 44) zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS); 45) zakażenia wirusem zachodniego Nilu; 46) zapalenia opon mózgowo rdzeniowych lub mózgu o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej; 47) zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm);  48) zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC); 49) zimnica (malaria); 50) zakażenia objawowe wywołane przez Clostridium difficile; 51) zakażenia objawowe wywołane przez Enterobacterales produkujące karbapenemazy (CPE).  Załącznik nr 2 WZÓR FORMULARZ ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej ZLK-1 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej Adresat: Państwowy Powiatowy/Graniczny Inspektor Sanitarny w ........................................................ Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT Część VII. Komórka organizacyjna Uwagi: W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. Nie dotyczy zachorowań na gruźlicę i AIDS, zakażeń HIV oraz podejrzeń lub rozpoznań zachorowań na kiłę, rzeżączkę, chlamydiozy przenoszone drogą płciową – zgłaszanych na innych formularzach. Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173). Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. Niepotrzebne skreślić. I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE 1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne – 3. Data rozpoznania/podejrzenia(dd/mm/rrrr) 4. Data zachorowania/wystąpienia pierwszych objawów (dd/mm/rrrr) / / / / 5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia objawy kliniczne (wpisać jakie).................................................................................................................... badania serologiczne (wpisać jakie)............................................................................................................ badania mikrobiologiczne (wpisać jakie)......................................................................................................... badanie molekularne (wpisać jakie)............................................................................................................... inne badania laboratoryjne (wpisać jakie)....................................................................................................... przesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą, zachorowania z ogniska)............................................................................. inna (wpisać jaka)..................................................................................................................................... Miejsce pobytu w okresie zachorowania (wystąpienia/stwierdzenia objawów): 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Miejscowość 10. Kod pocztowy - 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Osoba bezdomna Tak (w pkt 6–9 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość) II. DANE PACJENTA 1. Nazwisko 2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL / /  5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo 8. Osoba bezdomna Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość) Adres miejsca zamieszkania (wypełnić, jeżeli inny niż miejsce pobytu w okresie zachorowania) 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy - 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę): Telefon kontaktowy:................................................................................ E-mail:................................................................................................... III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Szczepienia (dotyczy choroby będącej przedmiotem zgłoszenia, której można zapobiegać drogą szczepień): Tak (podać liczbę dawek i datę ostatniego szczepienia).................................................................................................................... Nie 2. Nazwa i adres miejsca pracy lub nauki (w szczególności: żłobek, przedszkole, szkoła lub inne): ................................................................................................................................. 3. Dalsze leczenie: 1) pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym: Tak Nie 2) skierowany do szpitala: Tak (podać miejsce planowanej hospitalizacji, o ile jest znane) .......................................................................................................... Nie 4. Zakażenie szpitalne Tak Nie 5. Pobyt za granicą w okresie narażenia Tak (podać miejsce pobytu(-tów) za granicą, datę wyjazdu oraz powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej)......................................................... .............................................................................................................................................................................................. Nie 6. Przypadek importowany Tak Nie IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA(wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) 1. Imię i nazwisko............................................................... ................ 2. Numer prawa wykonywania zawodu: .................................... 3. Podpis ........................................ 4. Telefon kontaktowy: ......................................................................... 5. E-mail: .......................................................................  WZÓR Załącznik nr 3 FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROZPOZNANIA GRUŹLICY Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej ZLK-2 Zgłoszenie rozpoznania gruźlicy Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego Uwagi: Adresat: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ........................................................ W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument Część I. Numer księgi rejestrowej w formie pieczątki albo nadruku. Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. Część II. TERYT poz. 173). Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. Niepotrzebne skreślić. Część VII. Komórka organizacyjna I . ROZPOZNANIE 1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr) – II. DANE PACJENTA 1. Nazwisko / / 2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL / / 5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo 8. Kraj urodzenia 9. Osoba bezdomna Tak (w pkt 10–13 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość) Adres miejsca zamieszkania: 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy - 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Dane kontaktowe (wypełnić w przypadku gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża na to zgodę): Telefon kontaktowy:................................................................................ E-mail:................................................................................................... III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby: a) płucna nowe zachorowanie wznowa bakteriologia (+) bakteriologia (-) bakteriologia (+) b) pozapłucna nowe zachorowanie wznowa bakteriologia (+) bakteriologia (-) bakteriologia (+) bakteriologia (-) bakteriologia (-)  2. Poprzednie rozpoznanie gruźlicy (rok) 3. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe nieleczony leczony prawidłowo 4. Szczepienia BCG wykonano nie wykonano 5. Odczyn tuberkulinowy (OT) wykonano nie wykonano 6. Liczba osób współzamieszkujących:......... 7. Styczność z gruźlicą czynną aktualna zakończona, rok:........ 8. Badania bakteriologiczne plwociny a) bakterioskopia/rozmaz wynik (+) wynik (-) b) posiew/hodowla wynik (+) wynik (-) 9. Badanie histopatologiczne wykonano potwierdzono gruźlicę leczony nieprawidłowo brak danych wynik testu IGRA (+) wynik testu IGRA (-) nie stwierdzono styczności brak danych wykonano, brak wyników nie wykonano wykonano, brak wyników nie wykonano nie potwierdzono gruźlicy nie wykonano 10. Inne badania bakteriologiczne (podać jakie)................................................................................................................................ 11. Okoliczności wykrycia chorego na gruźlicę: z objawów klinicznych ze styczności z chorym w badaniu grup ryzyka (z wyłączeniem styczności z chorym) w innych badaniach profilaktycznych (np. badania wstępne, okresowe) w innych badaniach 12. Kontakt ze zwierzętami Tak Nie przy hospitalizacji w badaniu sekcyjnym IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA(wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) 1. Imię i nazwisko............................................................... ................ 2. Numer prawa wykonywania zawodu: .................................... 3. Podpis ........................................ 4. Telefon kontaktowy: ......................................................................... 5. E-mail: .......................................................................  Załącznik nr 4 WZÓR FORMULARZ ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZACHOROWANIA NA CHOROBĘ PRZENOSZONĄ DROGĄ PŁCIOWĄ Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej Adresat: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w ........................................................ ZLK-3 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zachorowaniana chorobę przenoszoną drogą płciową Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT Część VII. Komórka organizacyjna Uwagi: W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. Dotyczy podejrzenia lub zachorowania na kiłę, rzeżączkę i chlamydiozy przenoszone drogą płciową. Nie dotyczy innych zakażeń lub chorób, w tym HIV oraz AIDS, zgłaszanych na innych formularzach. Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173). Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych Objaśnienia: MSM – mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami (niezależnie od orientacji seksualnej), PWID – użytkownicy narkotyków w iniekcjach, SW – osoby świadczące odpłatnie usługi seksualne. Niepotrzebne skreślić. I. ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE 1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne – 3. Data rozpoznania/podejrzenia4. Data wystąpienia objawów (dd/mm/rrrr) / / / / 5. Podstawa rozpoznania/podejrzenia objawy kliniczne (wpisać jakie).................................................................................................................... badania serologiczne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ................................................................................... badania mikrobiologiczne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ............................................................................... badanie molekularne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ..................................................................................... inne badania laboratoryjne (wpisać jakie – patrz tabela nr 1) ............................................................................. przesłanki epidemiologiczne (np. kontakt z zakażoną osobą)............................................................................. inna (wpisać jaka).................................................................................................................................... II. DANE PACJENTA 1. Nazwisko 2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL / / 5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo 8. Osoba bezdomna Tak (w pkt 9–12 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość) Adres miejsca zamieszkania: 9. Województwo 10. Powiat 11. Gmina 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy - 14. Ulica . 15. Nr domu 16. Nr lokalu  III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Przynależność do populacji kluczowych (zaznaczyć wszystkie właściwe): MSM PWID SW imigranci/uchodźcy inna (wpisać jaka)....................... nie dotyczy 2. Droga zakażenia: kontakt seksualny z osobą tej samej płci kontakt heteroseksualny kontakt seksualny, brak dokładnych danych brak danych transmisja wertykalna (z matki na dziecko) inna (wpisać jaka)....................... 3. Dodatkowe informacje o drodze zakażenia(np. informacje epidemiologiczne o partnerze/partnerce takie jak: status serologiczny, przynależność do populacji kluczowej, informacje epidemiologiczne o matce zakażonego dziecka) ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... 4. Kraj urodzenia:.................................................................................................................................... 5. Przypadek importowany z kraju:........................................................................................................... 6. Czy pacjentka jest w ciąży (dotyczy rozpoznania kiły – Treponema pallidum) Tak (wpisać tydzień ciąży):............................................................ Nie IV. OBJĘCIE LECZENIEM objęto leczeniem w zakładzie leczniczym zgłaszającego lekarza/felczera skierowano do leczenia (podać nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego skierowano do leczenia) ..................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. V. DANE O PRZEBYTYCH CHOROBACH 1. Czy chory był leczony na wcześniejszych etapach obecnej choroby? (dotyczy rozpoznania kiły – Treponema pallidum) Tak Nie Jeżeli tak, czy leczenie zostało zakończone zgodnie z zaleceniami lekarza? Tak Nie 2. Data rozpoczęcia wcześniejszego leczenia (dd/mm/rrrr) / / 3. Wcześniejsze lub jednoczasowe rozpoznanie powiązanych chorób przenoszonych drogą płciową lub innych zakażeń (patrz tabela nr 2) Kod ICD-10 – ........................................................................................................ Data rozpoznania(dd/mm/rrrr) lub rok _______/______/____________ – ........................................................................................................ Data rozpoznania((dd/mm/rrrr) lub rok _______/______/____________ – ........................................................................................................ Data rozpoznania(dd/mm/rrrr) lub rok _______/______/____________ 3a. Jeżeli wpisano zakażony HIV, to czy leczony ARV Tak Nie Brak danych VI. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) 1. Imię i nazwisko............................................................... ................ 2. Numer prawa wykonywania zawodu: .................................... 3. Podpis ........................................ 4. Telefon kontaktowy: ......................................................................... 5. E-mail: .......................................................................  Tabela nr 1 – Najczęstsze metody diagnostyczne chorób przenoszonych drogą płciową 1. Izolacja patogenu: 1.1. Badanie bakteriologiczne/posiew/hodowla 2. Badania serologiczne 2.1 Test hemaglutynacji biernej (np. TPHA) 2.2 FTA-ABS IgM 2.3 FTA-ABS IgG 2.4 FTA-ABS IgG/IgM 2.5 FTA 2.6 EIA IgM 2.7 EIA IgG/IgM 2.8 CIA 2.9 TPI 2.10 VDRL – Venereal Disease Research Laboratory 2.11 RPR – Rapid Plasma Reagin 2.12 USR – Unheated Serum Reagin test 3. Badania molekularne: 3.1. Metody amplifikacji kwasów nukleinowych (PCR, RT-PCR, SDA, TMA) 3.2. Metody nieamplifikacyjne (hybrydyzacja z sondą) 4. Badania mikroskopowe 4.1. Immunofluorescencja bezpośrednia z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych (DFA) 4.2. Badanie w ciemnym polu widzenia 4.3. Preparat bezpośredni Tabela nr 2 – Kody ICD-10 A51 Kiła wczesna A51.0 Kiła pierwotna narządów płciowych A51.1 Kiła pierwotna odbytu A51.2 Kiła pierwotna o innym umiejscowieniu A51.3 Kiła wtórna skóry i błon śluzowych A51.4 Inne postacie kiły wtórnej A51.5 Kiła wczesna utajona A51.9 Kiła wczesna, nieokreślona A52 Kiła późna A52.0 Kiła układu krążenia A52.1 Kiła objawowa układu nerwowego A52.2 Kiła bezobjawowa układu nerwowego A52.3 Kiła układu nerwowego, nieokreślona A52.7 Inne postacie kiły późnej objawowej A52.8 Kiła późna utajona A52.9 Kiła późna, nieokreślona A53 Inne postacie kiły i kiła nieokreślona A53.0 Kiła utajona nieokreślona, wczesna i późna A53.9 Kiła, nieokreślona A54 Rzeżączka A54.0 Zakażenie rzeżączkowe dolnego odcinka układu moczowo- -płciowego bez ropnia gruczołów okołocewkowych lub dodatkowych A54.1 Zakażenie rzeżączkowe dolnego odcinka układu moczowo- -płciowego z ropniem gruczołów okołocewkowych i dodatkowych A54.2 Rzeżączkowe zapalenie otrzewnej miednicy oraz inne rzeżączkowe zakażenia układu moczowo-płciowego A54.3 Rzeżączkowe zakażenie narządu wzroku A54.4 Rzeżączkowe zakażenie układu mięśniowo-szkieletowego A54.5 Rzeżączkowe zapalenie gardła A54.6 Rzeżączkowe zakażenie odbytu i odbytnicy A54.8 Inne zakażenia rzeżączkowe A54.9 Zakażenie rzeżączkowe, nieokreślone A55 Ziarnica weneryczna wywołana przez Chlamydia A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydia A56.0 Zakażenie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydia A56.1 Zakażenie otrzewnej miednicy i innych narządów układu moczowo- -płciowego wywołane przez Chlamydia A56.2 Zakażenie układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydia, nieokreślone A56.3 Zakażenie odbytu i odbytnicy wywołane przez Chlamydia A56.4 Zakażenie gardła wywołane przez Chlamydia A56.8 Zakażenie o innym umiejscowieniu, przenoszone drogą płciową, wywołane przez Chlamydia A57 Wrzód weneryczny A58 Ziarniniak pachwinowy A59 Rzęsistkowica A60 Opryszczkowe (herpes simplex) zakażenie okolicy odbytowej i moczowo-płciowej A63 Inne choroby przenoszone głównie drogą płciową, niesklasyfikowane gdzie indziej A63.0 Kłykciny kończyste A64 Choroby przenoszone drogą płciową, nieokreślone B16 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B B17.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C B18 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby B18.0 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z wirusem delta B18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez wirusa delta B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C B20 – B24 Choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia odporności [HIV] Z21 Bezobjawowy stan zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności [HIV]  Załącznik nr 5 WZÓR FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA LUDZKIM WIRUSEM NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV) ALBO ZACHOROWANIA NA ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) LUB ZGONU OSOBY ZAKAŻONEJ Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT Część VII. Komórka organizacyjna I. ROZPOZNANIE A. Rozpoznanie zakażenia HIV 1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr) / / HIV LUB CHOREJ NA AIDS Adresat: ZLK-4 Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny Formularz zgłoszenia rozpoznania zakażenia HIV/ w ..................................................................... zachorowania na AIDS/zgonu osoby zakażonej HIV/chorej na AIDS Uwagi: W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173). W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta albo w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia, że zgon nastąpił z powodu zakażenia HIV lub zachorowania na AIDS wypełnia się: a) inicjały imienia i nazwiska lub hasło; b) wiek; c) płeć; d) nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. Nie wypełniać w przypadku wpisania daty urodzenia. W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta wypełnia się co najmniej drogę zakażenia. Objaśnienia: MSM – mężczyźni utrzymujący kontakty seksualne z mężczyznami (niezależnie od orientacji seksualnej), PWID – użytkownicy narkotyków w iniekcjach, SW – osoby świadczące odpłatnie usługi seksualne. Niepotrzebne skreślić. 2. Nr laboratoryjnego badania potwierdzającego: ................................................... 3. Data uzyskania wyniku laboratoryjnego badania potwierdzającego (dd/mm/rrrr) / / 4. Metoda badania: western-blot badanie wirusologiczne badania molekularne inna (wpisać jaka).................................................................. 5. Laboratorium potwierdzające: ........................................................................................................................................ 6. Typ wirusa: HIV-1 HIV-2 7. Stan kliniczny przy rozpoznaniu HIV: ostry zespół retrowirusowy HIV-1 + HIV-2 Nie określono zakażenie bezobjawowe objawy choroby HIV, nie-AIDS AIDS 8. Liczba komórek CD4 (pierwsze oznaczenie po rozpoznaniu zakażenia): ............................. 9. Data pierwszego badania CD4 (dd/mm/rrrr) / / B. Rozpoznanie AIDS 1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr) / / 2. Liczba komórek CD4 (oznaczenie przy rozpoznaniu AIDS):..................................  3. Leczenie ARV Tak Nie Nie wiadomo 4. Choroby wskaźnikowe AIDS lub numer porządkowy (patrz tabela) 1) ......................................................................................... 2) ......................................................................................... 3)......................................................................................... 4) ........................................................................................ C. Zgon osoby zakażonej HIV /chorej na AIDS – przyczyna zgonu 1. Data zgonu (dd/mm/rrrr) / / 2. Kod ICD-10 3. Określenie słowne: – .................................................................................................................................... (przyczyna wyjściowa) – .................................................................................................................................... (przyczyna wtórna) – .................................................................................................................................... (przyczyna bezpośrednia) II. DANE PACJENTA 1. Nazwisko/INICJAŁ 2. Imię/INICJAŁ 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL / / 5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu 6. Płeć (M, K) 7. Wiek 8. Obywatelstwo 9. Hasło 10. Osoba bezdomna Tak (w pkt 11–14 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość) Adres miejsca zamieszkania: 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy - 16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 1. Przynależność do populacji kluczowych(zaznaczyćwszystkie właściwe): MSM PWID SW imigranci/uchodźcy personel medyczny tymczasowo aresztowany/osadzony inna (wpisać jaka)............... nie dotyczy O 2. Droga zakażenia: kontakt seksualny z osobą tej samej płci kontakt heteroseksualny kontakt seksualny, brak dokładnych danych jatrogenna wstrzyknięcie narkotyku transmisja wertykalna (z matki na dziecko) transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych inna, (wpisać jaka) ...................... brak danych 3. Dodatkowe informacje o drodze zakażenia (np. informacje epidemiologiczne o partnerze/partnerce takie jak: status serologiczny, przynależność do populacji kluczowej, informacje epidemiologiczne o matce zakażonego dziecka) ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ 4. Kraj urodzenia:.................................................................................................................................... 5. Rok przyjazdu do Polski: ............ 6. Przypadek importowany z kraju: ...........................................................................................................  7. Wcześniejsze badanie laboratoryjne w kierunku HIV (uzupełnić przy zgłoszeniu nowo wykrytego zakażenia HIV): Data ostatniego ujemnego badania (dd/mm/rrrr) / / Data pierwszego dodatniego badania (dd/mm/rrrr) / / 8. Współzakażenia obecne przy rozpoznaniu HIV (uzupełnić przy zgłoszeniu nowo wykrytego zakażenia HIV): HBV HCV inne choroby przenoszone drogą płciową (wpisać jakie) .............. ......................... IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA(wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) 1. Imię i nazwisko............................................................... ................ 2. Numer prawa wykonywania zawodu: .................................... 3. Podpis ........................................ 4. Telefon kontaktowy: ......................................................................... 5. E-mail: ....................................................................... Tabela – Choroby wskaźnikowe AIDS Nr porządkowy Choroba wskaźnikowa AIDS Zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające u dziecka w wieku poniżej 15 lat Kandydoza oskrzeli, tchawicy lub płuc Kandydoza przełyku Rozsiana lub pozapłucna kokcydioidomykoza Pozapłucna kryptokokoza Kryptosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż 1 miesiąc Choroba wywołana wirusem cytomegalii (poza dotyczącą wątroby, śledziony lub węzłów chłonnych) u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia Zapalenie siatkówki (z upośledzeniem widzenia) wywołane przez wirus cytomegalii Przewlekłe owrzodzenia utrzymujące się dłużej niż miesiąc bądź zapalenie oskrzeli, płuc, przełyku u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia wywołane przez wirus opryszczki zwykłej (HSV) Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza Izosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc Zmiany rozsiane lub pozapłucne wywołane przez Mycobacterium avium complex lub M. kansasii Zmiany w obrębie płuc u osoby w wieku powyżej 15 lat wywołane przez Mycobacterium tuberculosis Zmiany pozapłucne wywołane przez Mycobacterium tuberculosis Zmiany rozsiane lub pozapłucne wywołane przez Mycobacterium, innych niż wymienione powyżej lub nieokreślonych gatunków Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii Nawracające zapalenie płuc u osoby w wieku powyżej 15 lat Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia Nawracająca posocznica wywołana przez bakterie z rodzaju Salmonella (poza wywołującymi dur brzuszny i dury rzekome) Toksoplazmoza mózgu u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia Inwazyjny rak szyjki macicy Encefalopatia związana z zakażeniem HIV Mięsak Kaposiego Śródmiąższowe limfoidalne zapalenie płuc u dziecka w wieku do 15 roku życia Chłoniak Burkitta Chłoniak immunoblastyczny Chłoniak pierwotny mózgu Zespół wyniszczenia w przebiegu zakażenia HIV Zakażenie oportunistyczne bliżej nieokreślone Chłoniak bliżej nieokreślony  Załącznik nr 6 WZÓR FORMULARZ ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZGONU Z POWODU ZAKAŻENIA LUB CHOROBY ZAKAŹNEJ Nazwa i adres komórki organizacyjnej zakładu leczniczego/praktyki lekarskiej ZLK-5 Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej Adresat: Państwowy Powiatowy/GranicznyInspektor Sanitarny w ........................................................ Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego Część I. Numer księgi rejestrowej Część II. TERYT Część VII. Komórka organizacyjna Uwagi: W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. Nie dotyczy zgonów osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zgonów osób chorych na zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) – zgłaszanych na innym formularzu. Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173). Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę, numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. Niepotrzebne skreślić. I . PRZYCZYNA ZGONU/PODEJRZENIE PRZYCZYNY ZGONU (należy wpisać każdą przyczynę zgonu, w przypadku gdy w wyjściowej, wtórnej lub bezpośredniej przyczynie zostało wskazane zakażenie lub choroba zakaźna) 1. Data zgonu (dd/mm/rrrr) / / 2. Kod ICD-10 3. Określenie słowne: – .................................................................................................................................... (przyczyna wyjściowa) – .................................................................................................................................... (przyczyna wtórna) – .................................................................................................................................... (przyczyna bezpośrednia) II. DANE ZMARŁEGO 1. Nazwisko 2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL / / 5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo 8. Kraj urodzenia 9. Osoba bezdomna Tak (w pkt 10–13 podać województwo, powiat, gminę i miejscowość) Adres miejsca zamieszkania 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Miejscowość 14. Kod pocztowy - 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu  III. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA/FELCZERA(wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) 1. Imię i nazwisko............................................................... ................ 2. Numer prawa wykonywania zawodu: .................................... 3. Podpis ........................................ 4. Telefon kontaktowy: ......................................................................... 5. E-mail: .......................................................................