Załącznik

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA KATEGORII I NA PRZEJAZD POJAZDU NIENORMATYWNEGO .................................................... ...................................................................... Wn i osek o wydanie zezwolenia kategorii i na przejazd pojazdu nienormatywnego na okres 12 miesięcy Wnioskodawca: ______________________________________________________________ adres: _____________________________________________________________________ Nr tel.: ______________________________________, nr faksu: ______________________ NIP___________________________ REGON__________________________________ PESEL_________________________________ wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie: od __________________ do ___________________ po drogach publicznych, z wyjątkiem dróg ekspresowych i autostrad, pojazdu nienormatywnego: pojazdu wolnobieżnego, ciągnika rolniczegoalbo zespołu pojazdów składającego się z pojazdu wolnobieżnego lub ciągnika rolniczego i przyczepy specjalnej, którego: 1) długość, wysokość, naciski osi oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych; 2) szerokość nie przekracza 3,5 m. Informacje o pojeździe Pojazd wolnobieżny Ciągnik rolniczy Przyczepa specjalna Marka i typ Numer rejestracyjny Numer nadwozia, podwozia lub ramy dla podmiotu: _______________________________________________________________ adres: ______________________________________________________________________ Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: __________________________________________ Załącznik: dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia .................................................................... WZÓR WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA KATEGORII II–IV NA PRZEJAZD POJAZDU NIENORMATYWNEGO .................................................... ...................................................................... W n i o s e k o wydanie zezwolenia kategorii: ii/iii/iVna przejazd pojazdu nienormatywnego na okres miesiąca/ 6 miesięcy/ 12 miesięcy/ 24 miesięcy Wnioskodawca: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ adres: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Nr tel.: _____________________________________, nr faksu: _______________________ NIP___________________________ REGON_________________________________ PESEL________________________________ wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie od dnia ___________________ do dnia ___________________ po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego: 1) długość nie przekracza:  15 m dla pojedynczego pojazdu,  23 m dla zespołu pojazdu,  30 m dla zespołu pojazdu o skrętnych osiach; 2) szerokość nie przekracza:  3,2 m,  3,4 m,  4 m; 3) wysokość nie przekracza 4,3 m; 4) naciski osi nie są większe od dopuszczalnych; 5) rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej; 6) rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t; dla podmiotu: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ adres: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: _________________________________________ Załącznik: dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia ................................................................... WZÓR WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA KATEGORII V NA PRZEJAZD POJAZDU NIENORMATYWNEGO .................................................... ...................................................................... W n i o s e k o wydanie zezwolenia kategorii V na jednokrotny/wielokrotny przejazd pojazdu nienormatywnego Wnioskodawca:______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ adres: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Nr tel.: _________________________________, nr faksu: ______________________________ NIP____________________________ REGON_________________________________ PESEL________________________________ wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd jednokrotny/wielokrotny pojazdu nienormatywnego, dla podmiotu: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ adres: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Nadawca ładunku: ___________________________________, nr tel./faksu: _______________ przejazd: z miejscowości: _____________________________ ul. _____________________________________ województwo: ___________________ powiat: ___________________ gmina: __________________ do miejscowości: ____________________________ ul. ____________________________________ województwo: ___________________ powiat: ___________________ gmina: __________________ Ilość przejazdów: _____________________ Termin przejazdu(ów): od dnia _______________________ do dnia ________________________ Ładunek: _________________________________o masie ____________________t. Przejazd: nie będzie/będzieodbywał się w kolumnie. Informacje o pojeździe Samochód/ciągnik Przyczepa/naczepa Marka i typ Numer rejestracyjny Data pierwszej rejestracji Masa własna Dopuszczalna ładowność Ilość osi Wymiary oraz masa całkowita bez ładunku i wraz z ładunkiem: maksymalna długość _________________ m / __________________ m maksymalna szerokość _________________ m / __________________ m maksymalna wysokość _________________ m / __________________ m masa całkowita _________________ t / __________________ t Numer osi Liczba kół na osi Zaznaczyć oś napędową (X) Zaznaczyć oś kierowaną (X) Naciski osi pojazdu wraz z ładunkiem w tonach Naciski osi pojazdu bez ładunku w tonach Odległość między osiami z ładunkiem (m) Odległość między osiami bez ładunku (m) Zawieszenie pneumatyczne lub równoważne – tak/nie Informuję, że pojazdem nienormatywnym przewożony będzie ładunek niepodzielny. Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: __________________________________________ ................................................................... WZÓR ZEZWOLENIA KATEGORII I NA PRZEJAZD POJAZDU NIENORMATYWNEGO WZÓR ZEZWOLENIA KATEGORII II–IV NA PRZEJAZD POJAZDU NIENORMATYWNEGO WZÓR ZEZWOLENIA KATEGORII V NA PRZEJAZD POJAZDU NIENORMATYWNEGO